嚴(yán)晉華中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

　　1型糖尿病是影響青少年兒童健康的最重要的代謝性疾病。上世紀(jì)末WHO組織的多國(guó)兒童1型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查DIAMOND的結(jié)果表明，我國(guó)發(fā)病率約為0.59／10萬人年，但由于人口基數(shù)大，且近年來糖尿病患病率增長(zhǎng)迅速，我國(guó)1型糖尿病患者可能并不少。但是，與西方國(guó)家相比，我國(guó)缺乏針對(duì)1型糖尿病的登記和管理制度，相關(guān)的流行病學(xué)和臨床研究相對(duì)滯后。有鑒于此，2010年8月，在廣東省科技廳、衛(wèi)生廳的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科、廣東省糖尿病防治研究中心和中山大學(xué)糖尿病所牽頭在廣東省開展“1型糖尿病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目”。本項(xiàng)目是迄今為止國(guó)內(nèi)最大樣本量的1型糖尿病研究。通過對(duì)這些患者的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)了中國(guó)1型糖尿病患者具有一些獨(dú)特的人口學(xué)和臨床特征，如發(fā)病年齡稍晚、體型偏瘦、血糖監(jiān)測(cè)頻率極低、血糖控制差以及各種急、慢性并發(fā)癥頻發(fā)等。這些初步研究結(jié)果提示，非常有必要采取有效措施改善我國(guó)1型糖尿病患者的治療和管理方案。

　　從血糖控制與并發(fā)癥的關(guān)系可得知，維持血糖等代謝指標(biāo)在正常范圍是1型糖尿病患者治療的首要和基本目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒、預(yù)防嚴(yán)重低血糖、維持青少年的正常生長(zhǎng)發(fā)育和預(yù)防慢性并發(fā)癥目的。這一治療模式的核心是系統(tǒng)的、多方面的糖尿病綜合管理，包括糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)、自我血糖監(jiān)測(cè)、適時(shí)的胰島素劑量調(diào)整、定期評(píng)定、并發(fā)癥篩查和心理輔導(dǎo)等。實(shí)現(xiàn)有效可行的1型糖尿病綜合管理首先需要有效的登記系統(tǒng)，然后在此基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的管理。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)如北歐的瑞典、美國(guó)(SEARCH_，T1DExchange)、香港等已經(jīng)建立起較完善的糖尿病登記系統(tǒng)。1型糖尿病綜合管理方面的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基本上都在美國(guó)、加拿大和英國(guó)等國(guó)家完成，這些研究的樣本量偏小，觀察時(shí)問較短，研究結(jié)果不無完全一致，但還是可以看到給予綜合管理后，1型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平有下降的趨勢(shì)。

　　目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于糖尿病的綜合管理模式探討主要針對(duì)2型糖尿病。如美國(guó)的疾病綜合管理實(shí)施已經(jīng)有20年以上，并且顯示出了一定的效果。德國(guó)從2003年開始實(shí)施2型糖尿病的綜合管理模式，5年后的總結(jié)評(píng)估得出結(jié)論：納入了疾病綜合管理的2型糖尿病患者有更多的機(jī)會(huì)獲得以患者為中心的、有組織的和合作性的醫(yī)療管理。香港于1990年開始實(shí)施“團(tuán)隊(duì)式糖尿病管理模式”，由受過訓(xùn)練的醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)護(hù)助理組成的糖尿病防治和研究團(tuán)隊(duì)，并于5年后建立了香港糖尿病注冊(cè)系統(tǒng)，通過風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、定期評(píng)估、多靶點(diǎn)治療以及健康教育等結(jié)構(gòu)性護(hù)理及多學(xué)科協(xié)作綜合干預(yù)。2006年又建立了亞洲糖尿病聯(lián)合評(píng)估(JADE)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，作為團(tuán)隊(duì)式糖尿病管理模式中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，整合了糖尿病注冊(cè)登記、風(fēng)險(xiǎn)分層、保健干預(yù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等功能。目前的研究結(jié)果證實(shí)了該分層系統(tǒng)的可行性及可靠性。ADA指南也提出，應(yīng)該把糖尿病治療與慢性病治療管理的組成成分聯(lián)合起來，保證治療團(tuán)隊(duì)與患者之間的產(chǎn)生有效的互動(dòng)。只要條件允許，保健系統(tǒng)必須支持團(tuán)隊(duì)化的治療模式，有社區(qū)參與、患者登記系統(tǒng)及決策支持系統(tǒng)來滿足患者的需求。治療決策必須是與時(shí)俱進(jìn)的、基于循證醫(yī)學(xué)治療指南并考慮患者的偏好、預(yù)后和伴隨疾病。在廣東省1型糖尿病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目的第二階段隨訪工作中，我們也對(duì)參與隨訪的1型糖尿病患者實(shí)施了“1型糖尿病團(tuán)隊(duì)式管理”，初步研究結(jié)果提示團(tuán)隊(duì)管理有助于患者的血糖控制。