專家介紹：Phiip.D.Home,英國(guó)紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)糖尿病學(xué)教授、紐卡斯?fàn)柺蓄檰栣t(yī)生，并任NICE研究評(píng)估委員會(huì)和英國(guó)藥物賠償咨詢委員會(huì)副主席。過去他曾擔(dān)任IDF歐洲區(qū)主席及IDF副主席，并指導(dǎo)英國(guó)和IDF臨床指南的撰寫。

　　《國(guó)際糖尿病》：您在本周五辯論中的觀點(diǎn)是新型基礎(chǔ)胰島素并非越長(zhǎng)效越好，您能否解釋一下您的觀點(diǎn)？

　　Home教授:在這場(chǎng)辯論中，我被邀請(qǐng)作為反方，持長(zhǎng)效胰島素并非越長(zhǎng)效越好的觀點(diǎn)。我們要用連續(xù)的觀點(diǎn)看待這個(gè)問題。首先，我們過去曾有非常長(zhǎng)效的胰島素（魚精蛋白鋅胰島素，牛超長(zhǎng)效胰島素），但這些藥物并不成功，被臨床醫(yī)生棄用了。因?yàn)檫@些藥物的變異性很大，生物利用度低。所以我們知道重要的不僅僅是長(zhǎng)效（我承認(rèn)我也認(rèn)為長(zhǎng)效很重要），但如果其作用的變異性大、生物利用度低就不好了?，F(xiàn)在也有一些關(guān)于變異性的研究數(shù)據(jù)，尤其是地特胰島素，顯示了相同患者的日間藥物吸收變異度。利用變異度的改善來(lái)可以減少低血糖是十分重要的。因此問題不僅僅是作用持續(xù)時(shí)間，還有變異度。最后，我要指出某些超長(zhǎng)效制劑在某些情況下（比如現(xiàn)在已經(jīng)有一些研究趨勢(shì)的假設(shè)每周一次胰島素）的效果并不理想，因?yàn)榛颊呖赡軙?huì)改變體育鍛煉習(xí)慣，因此這些患者對(duì)過周末會(huì)非常敏感，他們可能會(huì)在周末進(jìn)醫(yī)院調(diào)整用藥或者大幅改變飲食習(xí)慣。但此時(shí)如果已經(jīng)注射了每周一次的胰島素怎么辦？因此，在某些情況下，與每日1次或每日2次胰島素注射比較，超長(zhǎng)效胰島素的作用并不是令人滿意的。

　　《國(guó)際糖尿病》：您認(rèn)為胰島素治療有哪些改善空間？

　　Home教授:我對(duì)這個(gè)問題的一個(gè)看法是，盡管胰島素已經(jīng)發(fā)明了91年，迄今仍然沿用皮下注射的方式給藥。皮下注射途徑給藥是在無(wú)法通過口服給藥時(shí)采用的。在1921/1922年時(shí)很普遍。砷化物治療梅毒就是通過這種方式給藥的。盡管在歷史上胰島素與獲得4次諾貝爾獎(jiǎng)有關(guān)，但迄今胰島素仍需要皮下給藥，可謂一種古老的治療。皮下注射途徑帶來(lái)了特殊的問題。餐時(shí)胰島素吸收曲線還不能令人滿意；注射后胰島素濃度升高的速度仍不夠快?？傊?，直到近期德谷胰島素的問世，我才認(rèn)為胰島素的持續(xù)作用時(shí)間是令所有1型糖尿病人群滿意的滿意。但盡管如此，盡管一些新型的胰島素減小了變異度，我們?nèi)匀粵]能徹底解決變異性問題。因此，擺脫皮下注射的給藥方式和通過皮下給藥改善胰島素劑型都有提高的空間。

　　《國(guó)際糖尿病》：哪種方式可以替代皮下注射方式進(jìn)行胰島素給藥？

　　Home教授:皮下胰島素注射是一種方式，但我必須要說，這種方式從1976年就開始了。這種方式有很長(zhǎng)的歷史，目前看來(lái)仍然是非常好的。它可以幫助人們計(jì)算設(shè)備的花費(fèi)以及設(shè)備和監(jiān)測(cè)的費(fèi)用。將來(lái)會(huì)有一些替代途徑出現(xiàn)。閉環(huán)胰島素給藥系統(tǒng)就可以通過傳感器來(lái)控制胰島素泵。有一些智能胰島素方案在生產(chǎn)，如在血糖水平升高時(shí)作用更佳，而血糖低時(shí)自我關(guān)閉的胰島素。有一些方案可以應(yīng)用干細(xì)胞工程技術(shù)。我特別喜歡采用取自皮膚上的自體細(xì)胞的方案，采用日本研究因素通過改變環(huán)境來(lái)制造胚胎樣多能干細(xì)胞，之后將這些細(xì)胞誘導(dǎo)成beta細(xì)胞。今后將會(huì)有一些方法解決這些問題。

　　《國(guó)際糖尿病》：您認(rèn)為有哪些措施可以幫助我們提高胰島素的有效性？

　　Home教授:關(guān)鍵問題是胰島素吸收的變異性和胰島素的不合理吸收。因此如“智能胰島素”治療和反饋控制（可以從改進(jìn)的胚胎細(xì)胞中獲得）這些方法應(yīng)當(dāng)可以減少胰島素濃度和患者需求之間的錯(cuò)配，從而降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。胰島素是一種與眾不同的藥物，因?yàn)槲覀儫o(wú)法找到能獲得理想血糖控制的同時(shí)又不會(huì)帶來(lái)任何問題的一個(gè)胰島素劑量值，因?yàn)橐葝u素的治療比<1。

　　《國(guó)際糖尿病》：您最近在DiabetesCare雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于胰島素治療與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的文章。您能否談一談如何預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生與糖尿病相關(guān)的腫瘤？

　　Home教授:關(guān)于這個(gè)問題，首先還沒有證據(jù)顯示胰島素治療與癌癥相關(guān)。因此這并不是一個(gè)問題。我通常會(huì)和人們說，在過去91年的皮下胰島素應(yīng)用歷史中，很多人注射了高劑量的胰島素治療，但沒有發(fā)現(xiàn)一例在高劑量胰島素注射部位發(fā)生腫瘤的案例。因此問題要回到為什么糖尿病患者癌癥發(fā)生率高于非糖尿病患者？一部分原因與肥胖相關(guān)。肥胖患者的癌癥風(fēng)險(xiǎn)也比較高，而且比例是相同的，同時(shí)我也認(rèn)為這為我們提供了一個(gè)線索，就是某些癌癥可能和不良的習(xí)慣，尤其是飲食習(xí)慣相關(guān)。高脂肪飲食導(dǎo)致結(jié)腸癌等腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增高。過去，飲食不節(jié)制的人群同時(shí)還傾向于吸煙或者因?yàn)榘l(fā)生膀胱癌或肺癌而戒煙。肝癌在與糖尿病相關(guān)脂肪肝患者中的發(fā)生率增加4倍。我想，為了控制2型糖尿病患者的癌癥，藥物可能并不是問題的關(guān)鍵；而為了預(yù)防和控制糖尿病所采取的合適的生活方式才是問題的關(guān)鍵。

　　《國(guó)際糖尿病》：今年是UKPDS研究結(jié)果公布后的第15年，您認(rèn)為UKPDS對(duì)于糖尿病研究和治療帶來(lái)的最重要的貢獻(xiàn)是什么？

　　Home教授:這個(gè)問題很難回答，因?yàn)閁KPDS研究有很多貢獻(xiàn)。在我看來(lái)，最重要的是這個(gè)研究的擴(kuò)展研究。這項(xiàng)研究證明降糖（UKPDS研究中血糖降低程度很低）可以降低微血管病變，之后進(jìn)而改變大血管病變。UKPDS顯示，降糖可以減少2型糖尿病患者的血管事件，這和CDDT研究證明在1型糖尿病患者中的結(jié)果一樣重要，因?yàn)檫@一結(jié)果奠定了糖尿病治療的基礎(chǔ)。UKPDS還有其他重要意義，比如二甲雙胍的作用（二甲雙胍的安全性和有效性使其最終成為一線治療用藥）；血壓控制在預(yù)防微血管病變中的重要意義（在UKPDS研究之前并沒有將降壓提高到如此高的水平）；還有胰島beta細(xì)胞功能以持續(xù)的方式降低，但我們還沒有辦法控制，因此我們也必須要隨著時(shí)間以持續(xù)的方式提高治療，這一規(guī)則也對(duì)糖尿病的管理和治療方式產(chǎn)生了重要的影響。這個(gè)研究對(duì)糖尿病的診療產(chǎn)生了一系列的重要影響。

　　《國(guó)際糖尿病》：這個(gè)問題是關(guān)于UKPDS研究與中國(guó)的讀者的，中國(guó)對(duì)糖尿病管理有自己的指南，您認(rèn)為UKPDS研究的發(fā)現(xiàn)能否用于中國(guó)指南的制定？

　　Home教授:他們已經(jīng)這樣做了。我們可以看到中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的治療流程和英國(guó)若干年前的治療流程非常接近，這兩個(gè)治療流程均來(lái)自于UKPDS的結(jié)果。UKPDS研究在某種意義上影響了這些治療流程的制定。其一是二甲雙胍，其二是將磺脲類列為二線治療（磺脲類藥物是UKPDS研究中的主要用藥），其三是對(duì)胰島素治療的重要性和有效性。