編者按

　　餐后高血糖不僅影響2型糖尿病（T2DM）患者血糖達(dá)標(biāo)，且顯著加劇血糖波動(dòng)，增加血管病變風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)T2DM患者血糖譜以餐后血糖升高為主，嚴(yán)格控制餐后血糖尤為重要。餐后高血糖與早相胰島素分泌缺失密切相關(guān)，瑞格列奈重塑早相，有效降低餐后血糖，是我國(guó)T2DM患者的理想口服降糖藥。

　　控制餐后血糖具有多重意義

　　以往研究表明，僅空腹血糖控制良好而餐后血糖異常并不能保證整體血糖達(dá)標(biāo)[1]。實(shí)際上，全天血糖狀態(tài)絕大部分為餐后狀態(tài)及餐后持續(xù)吸收狀態(tài)[2]；餐后高血糖是影響患者整體血糖達(dá)標(biāo)的主要因素之一。Woerle等[1]評(píng)估了空腹血糖及餐后血糖水平對(duì)T2DM患者整體血糖達(dá)標(biāo)的意義，結(jié)果顯示，僅空腹血糖達(dá)標(biāo)（FPG≤5.6mmol/L）時(shí)，仍有36%的患者HbA1c不達(dá)標(biāo)；而餐后血糖達(dá)標(biāo)（餐后90minBG≤7.8mmol/L）時(shí)，僅6%的患者HbA1c不達(dá)標(biāo)。該結(jié)果提示，嚴(yán)格控制餐后血糖或以餐后血糖為控制目標(biāo)的治療可增加T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)率。

　　餐后高血糖不僅影響整體血糖達(dá)標(biāo)，而且是心血管事件和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DECODA研究[3]對(duì)亞洲5個(gè)國(guó)家的6817例30-89歲受試者（7.5%已診斷為糖尿?。┻M(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5-10年的隨訪，結(jié)果顯示，隨著空腹血糖水平升高，全因死亡（P=0.81）和心血管死亡（P=0.83）風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯改變；而隨著餐后2h血糖水平升高，全因死亡（P<0.001）和心血管死亡（P<0.001）風(fēng)險(xiǎn)均呈線性增加。該結(jié)果提示，對(duì)于亞洲人群，餐后高血糖是心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

　　在我國(guó)，餐后血糖控制尤其重要，因?yàn)槲覈?guó)T2DM患者的最主要特點(diǎn)是餐后高血糖比例較高。流行病學(xué)研究顯示，在我國(guó)新診斷T2DM患者中，單純餐后血糖升高者占近50%，若加上同時(shí)存在餐后和空腹高血糖的患者，我國(guó)存在餐后高血糖的患者比例高達(dá)80%[4]。這種以餐后高血糖為主的血糖譜特點(diǎn)可能與中國(guó)T2DM患者胰島β細(xì)胞功能的衰退更顯著、且飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主有關(guān)。

　　我國(guó)糖尿病人群餐后血糖控制狀態(tài)堪憂

　　2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)非妊娠成年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)做了部分調(diào)整：空腹血糖的控制目標(biāo)從3.9-7.2mmol/L改變?yōu)?.4-7.2mmol/L；而餐后血糖控制目標(biāo)維持不變，仍為<10.0mmol/L[5,6]。2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L[7]。國(guó)內(nèi)外眾多的糖尿病指南對(duì)餐后血糖控制均非常重視并給予明確的目標(biāo)。

　　在餐后血糖的控制方面，我國(guó)糖尿病患者的現(xiàn)狀堪憂。相關(guān)的糖尿病流行病學(xué)研究顯示，在已診斷的T2DM患者中，餐后血糖水平分別為14.8mmol/L和15.9mmol/L，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)指南推薦的餐后血糖控制目標(biāo)（<10mmol/L），表明我國(guó)T2DM患者餐后血糖控制欠佳（圖1）[4]。如何縮短指南與現(xiàn)實(shí)之間的差距，是臨床醫(yī)生必須關(guān)注且亟需解決的重要問(wèn)題。

　　瑞格列奈重塑早相，有效降低餐后血糖

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　　作用機(jī)制：瑞格列奈重塑早相，直擊餐后

　　餐后血糖升高與早相胰島素分泌缺失密切相關(guān)。進(jìn)餐后早相胰島素分泌主要是β細(xì)胞中已儲(chǔ)存胰島素的快速釋放，對(duì)維持血糖穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。當(dāng)早相胰島素分泌缺失時(shí)，會(huì)引起肝糖輸出增加、外周葡萄糖攝取減少、胰高血糖素分泌及其升糖作用不受抑制，最終導(dǎo)致餐后高血糖。研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者在餐前接受外源性速效胰島素（補(bǔ)充了早時(shí)相胰島素分泌不足的缺陷）后可有效降低餐后血糖[8]，提示重塑早相是降低餐后血糖的主要策略。

　　瑞格列奈通過(guò)與β細(xì)胞上相應(yīng)的受體結(jié)合來(lái)促進(jìn)胰島素分泌，其作用特點(diǎn)為“快開-速閉”模式，因而能模擬生理性早時(shí)相胰島素分泌，快速降低餐后血糖。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者接受瑞格列奈治療后，其早相胰島素分泌明顯優(yōu)于格列吡嗪和格列本脲（圖2）。該研究表明，瑞格列奈與傳統(tǒng)磺脲類促泌劑相比能更好地模擬生理性早相胰島素分泌[9]。

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　　循證醫(yī)學(xué)：瑞格列奈無(wú)論單藥還是聯(lián)合治療均顯著降低餐后血糖

　　瑞格列奈重塑早相，顯著降低餐后血糖，同時(shí)降低空腹血糖和HbA1c。研究證實(shí)，瑞格列奈可使餐后血糖及空腹血糖均顯著降低，HbA1c降低可達(dá)1.5%~2.0%[10,11]?；谥袊?guó)T2DM人群的薈萃分析顯示，瑞格列奈控制餐后血糖顯著優(yōu)于磺脲類（WMD：-1.23mmol/L，95%CI：-1.54～-0.91）及阿卡波糖（WMD：-1.13mmol/L，95%CI：-1.51～-0.75）[12]。

　　瑞格列奈無(wú)論單藥治療、還是與二甲雙胍聯(lián)用均可有效降低餐后血糖，且安全性良好，是我國(guó)T2DM患者較為理想的口服降低餐后血糖的藥物。我國(guó)學(xué)者所進(jìn)行的研究顯示，在我國(guó)新診斷的以餐后血糖升高為主的T2DM患者（基線HbA1c>8.5%）中，瑞格列奈單獨(dú)使用或與二甲雙胍聯(lián)合使用16周分別可使HbA1c較基線降低4.05%和4.51%，餐后血糖較基線下降6.60mmol/L和7.70mmol/L，空腹血糖較基線下降3.78mmol/L和4.80mmol/L（圖3）；瑞格列奈單藥或聯(lián)合二甲雙胍治療的達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7.0%）分別為69.6%和78.9%；且單藥或聯(lián)合治療降低HbA1c超過(guò)4%的同時(shí)均無(wú)重度低血糖事件發(fā)生[13]。

　　對(duì)于二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的T2DM患者，聯(lián)合瑞格列奈可進(jìn)一步降低餐后血糖和HbA1c。Dimic等比較了二甲雙胍聯(lián)合瑞格列奈與聯(lián)合長(zhǎng)效磺脲類藥物格列美脲的療效和安全性，結(jié)果顯示，二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的患者聯(lián)合瑞格列奈治療3個(gè)月后，餐后血糖（-3.5mmol/Lvs.-1.84mmol/L,P<0.05）及HbA1c（-1.54%vs.-1.04%，P<0.05）下降幅度均顯著優(yōu)于聯(lián)合格列美脲治療[14]。

　　2015年Jennings等在Metabolism雜志上發(fā)表了一項(xiàng)新研究，探討了新診斷T2DM患者早期聯(lián)合治療的有效性和安全性。44例新診斷T2DM患者接受二甲雙胍+瑞格列奈+吡格列酮聯(lián)合治療，最長(zhǎng)觀察時(shí)間為14.83年，共觀察261.08人年。結(jié)果顯示，治療3個(gè)月時(shí)，患者平均HbA1c水平從基線的11.43±2.3%下降到6.17±0.72%；治療12個(gè)月時(shí)所有患者HbA1c<7.0%。在整個(gè)觀察期中，患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，僅發(fā)生1人/次臨床顯著低血糖[15]。該研究為瑞格列奈在新診斷T2DM患者早期聯(lián)合治療中的應(yīng)用提供了新的依據(jù)。

　　結(jié)語(yǔ)

　　餐后高血糖對(duì)T2DM患者的血糖管理具有重要意義。中國(guó)T2DM患者餐后高血糖比例大，但控制欠佳，遠(yuǎn)未達(dá)到指南推薦的控制目標(biāo)，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視并積極采取措施以進(jìn)一步改善餐后血糖的控制狀況。從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，早相胰島素分泌缺失是導(dǎo)致餐后高血糖的主要原因之一。瑞格列奈重塑早時(shí)相胰島素分泌，顯著降低餐后血糖及HbA1c，無(wú)論單藥還是聯(lián)合治療均可以有效降糖，是我國(guó)T2DM患者餐后血糖控制的理想藥物之一。