編者按：

　　2016年11月17日下午，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2016）的“專題研討：基層糖尿病防治專場(chǎng)”中，中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心許樟榮教授分析了基層胰島素治療中存在的問(wèn)題與對(duì)策?！秶?guó)際糖尿病》特邀許教授撰稿，并呈現(xiàn)精彩幻燈。

　　許樟榮

　　中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院

　　隨著慢病綜合管理與分級(jí)醫(yī)療的展開(kāi)，基層在糖尿病防治中的作用會(huì)得到加強(qiáng)，重要性會(huì)越來(lái)越被強(qiáng)調(diào)。但在現(xiàn)實(shí)生活中，我國(guó)基層的糖尿病及其并發(fā)癥防治存在不少問(wèn)題，尤其是在胰島素治療方面，誤區(qū)更為突出。

　　一、普遍存在胰島素使用過(guò)晚，局部地區(qū)存在胰島素使用過(guò)度，但以胰島素啟用過(guò)晚更為突出

　　具體表現(xiàn)在部分2型糖尿病患者長(zhǎng)期使用2~3種口服降糖藥，糖化血紅蛋白仍高于7.5%，甚至超過(guò)8%~9%，醫(yī)生仍不加用或改用胰島素治療，乃至患者出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。另一方面，也有少部分醫(yī)生誤導(dǎo)患者，使患者相信口服降糖藥必然有副作用，而胰島素是天然降糖藥，不傷肝腎，以至于一部分完全可采用飲食、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上加1~2種口服降糖藥即能控制高血糖的患者也接受胰島素治療。更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小劑量胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，因?yàn)閼峙驴诜堤撬幍母弊饔?，還在堅(jiān)持用胰島素。

　　二、胰島素使用過(guò)程中，糖尿病患者的教育管理和血糖監(jiān)測(cè)不能相應(yīng)到位

　　飲食和運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，對(duì)于肥胖的年輕2型糖尿病患者更是如此。只有在飲食和運(yùn)動(dòng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，胰島素治療才能更安全有效的達(dá)標(biāo)。但在一部分胰島素治療患者中，高血糖難以控制即加大胰島素用量，飲食不節(jié)制和運(yùn)動(dòng)量不足，致使高血糖難以控制而體重還在增加。

　　三、相當(dāng)一部分胰島素治療患者的血糖嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)

　　部分患者當(dāng)胰島素用量較大時(shí)，盡管血糖沒(méi)有達(dá)標(biāo)，但醫(yī)生不能及時(shí)增加胰島素劑量，有些患者日胰島素用量在40~50單位時(shí)，主管醫(yī)生已經(jīng)擔(dān)心胰島素用量大、不敢及時(shí)增加劑量。胰島素治療的目的是控制好高血糖，又不發(fā)生低血糖。為了達(dá)到該目標(biāo)，血糖監(jiān)測(cè)是必須的。原則上，當(dāng)患者血糖水平接近正常、容易發(fā)生低血糖時(shí)，更要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和精細(xì)調(diào)整胰島素用量。只要患者口服降糖藥無(wú)效和持續(xù)存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。血糖監(jiān)測(cè)則是胰島素治療安全達(dá)標(biāo)的保障。

　　四、胰島素抵抗概念不正確，處理措施不夠

　　理論上，將日胰島素用量超過(guò)200單位的糖尿病患者，視為存在嚴(yán)重胰島素抵抗。但實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)該盡最大可能避免應(yīng)用大劑量胰島素。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑、GLP-1受體激動(dòng)劑與胰島素合用，都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。具體使用哪一種或兩種藥物，需要結(jié)合患者體型、血糖升高的類型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的飲食習(xí)慣及是否有糖尿病并發(fā)癥及其他病變或代謝異常綜合考慮。

　　五、對(duì)于強(qiáng)化胰島素治療的理念理解有誤、執(zhí)行不到位

　　所謂胰島素強(qiáng)化治療是指每天至少3次（預(yù)混胰島素類似物）或基礎(chǔ)+三餐前速效胰島素或其類似物的治療，或胰島素泵治療。這種治療的降糖目標(biāo)明確，且一定是在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上實(shí)施。強(qiáng)化胰島素治療有明確的指征和適宜人群。

　　六、胰島素治療中必須體現(xiàn)個(gè)體化的血糖達(dá)標(biāo)和胰島素劑量調(diào)整

　　對(duì)于胰島功能差、血糖波動(dòng)大、容易發(fā)生低血糖、并發(fā)癥多且嚴(yán)重以及糖尿病病程長(zhǎng)、預(yù)期壽命短的患者，胰島素治療的基本目標(biāo)是防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖并發(fā)癥和不發(fā)生低血糖，這些患者的血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，調(diào)整胰島素劑量的基礎(chǔ)是一天多次血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)于相對(duì)年輕、病程短、無(wú)并發(fā)癥或無(wú)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或并存病、預(yù)期壽命長(zhǎng)、能執(zhí)行自我監(jiān)測(cè)血糖且不易發(fā)生低血糖的患者，胰島素治療的目標(biāo)是努力使患者的血糖控制在正常或接近正常范圍且不發(fā)生低血糖。

　　七、胰島素治療時(shí)的低血糖預(yù)防措施不到位

　　防止胰島素治療中的低血糖首先是落實(shí)患者定時(shí)定量的進(jìn)餐和運(yùn)動(dòng)、少量多餐更為合適；其次是加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測(cè)及其基礎(chǔ)上的調(diào)整胰島素劑量；避免胰島素劑量過(guò)大，必要時(shí)可輔以穩(wěn)定血糖波動(dòng)的藥物如口服α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。避免低血糖也就避免了胰島素治療中的體重增加。

　　結(jié)語(yǔ)

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于接受胰島素治療的患者，必需加強(qiáng)綜合管理，如飲食的定時(shí)定量和運(yùn)動(dòng)的適度與有規(guī)律、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并能夠科學(xué)解讀、血糖的個(gè)體化達(dá)標(biāo)和糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的綜合管理、胰島素劑量的適當(dāng)調(diào)整和盡可能減輕胰島素抵抗及避免低血糖的措施、加強(qiáng)醫(yī)患溝通等。胰島素治療的患者只有自我管理到位，才能更充分地從胰島素治療中獲益。醫(yī)生只有加強(qiáng)與患者的溝通，充分調(diào)動(dòng)患者的自我監(jiān)測(cè)、自我管理和學(xué)習(xí)及實(shí)踐的積極性，才能在患者獲得胰島素治療最大益處的同時(shí)，避免胰島素治療帶來(lái)的體重增加和低血糖等。