糖尿病足病是我們這個時代的主要健康問題之一。國外研究指出：糖尿病足的年發(fā)病率為2%～3%，糖尿病足患者中約15%～20%可能出現(xiàn)足潰瘍，其中潰瘍合并感染的約有40%～80%［1］。糖尿病足感染（Diabeticfootinfection，DFI）可導致糖尿病足不斷惡化，DFI也是糖尿病足患者截肢的常見原因之一，糖尿病足感染患者截肢危險是未感染者的154.5倍［2］。

　　Lavery等［2］在DFI危險因素的研究中指出，危險因素主要包括足部潰瘍深及骨骼、潰瘍超過30d、潰瘍在同一部位反復出現(xiàn)、創(chuàng)傷以及伴有周圍血管疾病。DFI往往是多種因素共同作用的結果，糖尿病患者常伴有神經(jīng)病變、血管功能不全以及中性粒細胞功能減退，易引起DFI［3］；糖尿病患者溫度覺和痛覺下降，對外傷的感知能力減弱，一旦皮膚破潰，皮下組織暴露于周圍定植的病原體，可引起感染。感染初期可能較表淺，但感染蔓延到皮下鄰近組織甚至更深層組織，可引起更加嚴重的感染［3-4］。

　　一、糖尿病足感染的臨床表現(xiàn)

　　1.臨床癥狀和體征：DFI患者足部可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，潰瘍內可有膿性分泌物；較嚴重的感染可出現(xiàn)發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、心跳加快、低血壓、呼吸急促等全身癥狀的表現(xiàn)。DFI合并骨髓炎時探針插入潰瘍底部可探及骨，患者創(chuàng)面可有骨碎片排出，足趾的慢性骨髓炎可有腫脹、變紅、臘腸樣改變等。

　　2.實驗室檢查：Armstrong等［5］研究指出，約有一半的DFI患者會出現(xiàn)白細胞上升，但此種結果特異性較低；多項研究顯示，在DFI患者中血細胞沉降率、C反應蛋白均有不同程度的升高，Butalia等［6］在一項骨髓炎診斷的回顧性研究中得出血沉＞70mm/h時，患者患骨髓炎的可能性就會提高；此外血中電解質、酸堿度、肝腎功能也均需要檢測，有助于判斷病情嚴重程度以及指導用藥。疑似骨髓炎時骨穿刺后行骨組織活檢可以明確診斷。

　　3.影像學檢查：X線：Peters和Lipsky［7］研究指出DFI患者X線主要表現(xiàn)為骨骼變形、骨質疏松、軟組織腫脹等，合并骨髓炎時還可出現(xiàn)骨膜反應、骨質破壞、骨碎片等；國外一項研究指出，X線診斷骨髓炎的敏感性和特異性分別為60%、67%，雖然相對較低，但仍作為疑似糖尿病足感染或骨髓炎患者的常規(guī)檢查方法［8］。一般骨質感染10~14d以內平片可表現(xiàn)為陰性，因此如果X線表現(xiàn)陰性則需進行X線復查以明確診斷。CT：DFI患者在CT上可出現(xiàn)骨皮質中斷、骨膜反應、骨吸收等征象，而且敏感性優(yōu)于平片，但對糖尿病足感染尤其是骨髓炎的診斷特異性較低；此外，廖明壯等［9］指出16層螺旋CT檢查可顯示下肢血管狹窄程度，有助于指導缺血性糖尿病足患者的治療。磁共振成像（MRI）：國外多項研究表明糖尿病足合并骨髓炎時MRI表現(xiàn)為T1相低信號、T2相高信號、骨髓信號強度增加，另外還可出現(xiàn)骨皮質破壞、軟組織腫脹等特異性表現(xiàn)［7］；一項骨髓炎診斷的Meta分析指出［10］，MRI診斷骨髓炎的敏感性為77%～100%，特異性為40%～100%，同時對軟組織感染包括竇道、深部組織壞死等敏感性也很高，但對鑒別骨髓炎和夏科骨關節(jié)病不如核素掃描。

　　核素掃描：目前國內外研究較多的主要是標記銦-111的白細胞掃描、锝-99磷酸鹽骨掃描等。國外幾項研究得出［11］：糖尿病足骨髓炎時锝-99磷酸鹽骨掃描表現(xiàn)為血流的增加、局部骨組織血流強度的增加，一項Meta分析指出此種方法診斷DFI的敏感性為81%，特異性為28%，而銦-111的白細胞掃描診斷的敏感性為74%、特異性為68%。Butalia等［6］認為核素掃描可以較好地鑒別糖尿病足骨髓炎與夏科關節(jié)病。

　　二、糖尿病足感染的微生物學

　　1.常見病原菌的特點：糖尿病足感染的病原菌較復雜，曾玉琴等［12］進行了一項DFI病原菌的回顧性研究，57例糖尿病足患者分泌物標本中43例培養(yǎng)出病原菌，培養(yǎng)出病原菌69株，其中革蘭陽性菌（G+）37株（53.6%），革蘭陰性菌（G-）29株（42%），真菌3株（4.3%）。G+主要是金葡菌、表葡菌、糞腸球菌，G-主要是變形菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，真菌為白色假絲酵母菌［12］。Ramakant等［13］進行的一項病原學分析顯示，66%患者為多重感染，23%為單一感染，11%無菌落生長，其中單一細菌感染中綠膿桿菌占20.1%、金葡菌占17.2%、大腸桿菌占16.3%。不同的研究可能因為患者的來源、感染嚴重程度、選擇樣本方法、抗生素使用等產(chǎn)生不同的結果。

　　2.微生物標本的獲取時間及方法：美國感染病協(xié)會（IDSA）建議［14］，輕度、未經(jīng)抗生素治療的DFI患者，可直接經(jīng)驗性抗生素治療；中、重度感染，建議在抗生素應用之前取分泌物，一般在清創(chuàng)或刮除術后用刮除器或手術刀取得，不建議拭子取分泌物，已有研究表明，淺表感染拭子細菌培養(yǎng)是有一定的價值，但當深部感染時，拭子培養(yǎng)的可靠性就大大降低［15］。

　　三、糖尿病足感染的診斷

　　1.感染的確立主要從以下幾個方面進行：（1）典型DFI表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛、功能障礙，局部傷口出現(xiàn)2種或以上炎癥反應或化膿是感染的重要標志，嚴重感染可伴有全身癥狀。出現(xiàn)如下危險因素時要考慮DFI：傷口骨探查呈現(xiàn)陽性、潰瘍>30d、足潰瘍復發(fā)史、足部外傷、患肢出現(xiàn)周圍血管疾病、感覺喪失、下肢既往截肢史、赤腳步行史等。（2）患者血中白細胞、C反應蛋白、血細胞沉降率出現(xiàn)升高，一旦臨床診斷為DFI，接下來就要做細菌培養(yǎng)，以確定致病菌。（3）影像學檢查：X線檢查是新發(fā)DFI患者的基本影像學檢查，研究證實MRI是DFI診斷中更為有效的影像學工具，對DFI尤其是骨髓炎的診斷有較高的價值。（4）糖尿病足骨髓炎的診斷：患者潰瘍存在時間較長、潰瘍較深；探針可觸及骨組織；影響學提示骨感染的存在；骨穿刺后骨組織細菌培養(yǎng)，可以確診骨髓炎。

　　2.感染嚴重性的評估：感染確立后，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等對感染的嚴重程度進行評估和分級，以預測臨床結局和指導臨床治療。（1）非威脅肢體的感染與威脅肢體的感染：這種分類方法臨床使用價值較大，判斷糖尿病足感染患者的預后及選擇治療方案均有較高的價值。非威脅肢體感染指表淺潰瘍、探針不能觸及骨或關節(jié)、下肢無明顯缺血、蜂窩織炎不能超過潰瘍或傷口邊緣2cm、通常無全身感染中毒癥狀和體征，一般預后較好，截趾率較低。威脅肢體的感染是指蜂窩織炎超過潰瘍或傷口邊緣2cm、存在深部潰瘍或下肢缺血、可出現(xiàn)全身感染的中毒癥狀、探針探查可觸及骨及關節(jié)，預后較差，截趾率高。（2）美國感染學會分類系統(tǒng)：這種分類方法在臨床上非常實用，而且對于預測住院與截肢（趾）等臨床后果非?？煽颗c實用。其分級標準如下：①輕度：具備如下兩種或以上感染癥狀或體征，化膿、紅腫、疼痛、感覺過敏、皮溫升高、結節(jié)；潰瘍周圍蜂窩組織炎或紅腫≤2cm；皮膚或淺表皮下組織感染；無其他局部或全身并發(fā)癥。②中度：患者一般狀況良好，代謝系統(tǒng)功能正常，具備以下一個或以上感染癥狀或體征：蜂窩織炎＞2cm，有淋巴管炎，廣泛的淺筋膜下或深部組織（如肌肉、肌腱、骨組織、關節(jié)等）出現(xiàn)膿腫、壞疽。③重度：具備全身感染中毒癥狀或代謝功能紊亂，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、低血壓、意識模糊、白細胞增多、氮質血癥等。（3）PEDIS［血液灌注(perfusion),潰瘍大小(extent),潰瘍深度(depth),感染(infection),感覺(sensation)］感染分類系統(tǒng)：PEDIS是國際糖尿病足工作組為試驗研究提出的一種分級方法，根據(jù)感染的嚴重程度和伴隨的癥狀分成4個等級：1級：臨床上無感染的癥狀；2級：存在兩項以上炎癥表現(xiàn)(如紅、腫、熱、痛、膿性分泌物)，感染局限于皮膚及表淺皮下組織，潰瘍周圍蜂窩織炎的范圍≤2cm，無全身感染中毒癥狀；3級：全身狀況較好，代謝較平穩(wěn)，但出現(xiàn)如下一種以上表現(xiàn)，如感染蜂窩織炎范圍＞2cm，伴有淋巴管炎，感染累及淺筋膜、肌肉、肌腱、骨、關節(jié)，可有骨髓炎、深部膿腫等；4級：除3級的癥狀外，可出現(xiàn)全身中毒癥狀及代謝紊亂，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、低血壓、意識模糊、氮質血癥等。

　　四、糖尿病足感染的治療

　　1.代謝的控制：血糖、血壓、血脂控制良好對DFI的快速愈合非常重要。寧麗娜［16］研究指出：應根據(jù)病情及時調整降糖藥物，將血糖控制到接近正常水平；潰瘍面較大、感染嚴重、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患者，應予補充白蛋白、氨基酸等支持治療；良好的血壓可以有效延緩周圍血管的硬化和狹窄；控制血脂對于延緩血管的粥樣硬化有較大的幫助。

　　2.經(jīng)驗性用藥原則：2012年IDSA建議［14］，近期未接受抗生素治療的輕、中度患者，應給予針對G+敏感的抗生素治療；重度感染的患者，細菌培養(yǎng)結果出現(xiàn)之前宜選用廣譜抗生素，再根據(jù)分泌物培養(yǎng)結果以及藥敏試驗，并且結合臨床治療效果合理選擇合適的抗生素，如果藥敏試驗結果顯示對某種抗生素耐藥，但在臨床上患者應用有效，應繼續(xù)此種抗生素治療，因培養(yǎng)出的病原菌有可能不是主要的致病菌，還可能合并其他細菌的混合感染。有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染史的患者、居住地有此種菌感染的流行或者患者感染較重時，應經(jīng)驗性地給予針對此菌的抗生素治療。

　　3.抗生素的使用：研究顯示，輕度DFI主要由葡萄球菌和鏈球菌感染所致，常用口服藥物有雙氯西林、頭孢氨芐、阿莫西林-克拉維酸等。但Kosinski和Lipsky［17］認為阿莫西林、克拉維酸等用于此類輕度感染有過度用藥的可能。中、重度軟組織感染，主要由金葡菌、鏈球菌、G-及厭氧菌所致，經(jīng)驗用藥應選用對上述病原菌敏感的抗生素，如氨芐西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸等。MRSA感染目前最常用、療效最肯定的抗生素為萬古霉素、去甲萬古霉素，對上述藥物耐受則選擇利奈唑胺［18］。耐藥銅綠假單胞菌感染作用較強的抗菌藥物有半合成青霉素、三代頭孢菌素、β-內酰胺類藥物、氨基糖苷類等。厭氧菌感染常用的抗厭氧菌藥物有甲硝唑、克林霉素、β-內酰胺類抗生素、大環(huán)內酯類、萬古霉素等。真菌感染一般首選靜滴兩性霉素B，另外也可與其他抗真菌藥如伊曲康唑、特比奈芬等聯(lián)合應用［19-20］。

　　輕中度DFI患者以口服抗生素藥物為主，重度的骨髓炎感染、急性重度軟組織感染等可選用注射給藥。IDSA建議，輕度的DFI患者抗生素應用一般為1～2周，中、重度一般為2～3周，一般不主張在傷口愈合的整個過程都應用抗生素。由于DFI缺乏典型的臨床表現(xiàn),單以臨床癥狀消失作為停藥標準并不可靠,因此，有研究報道以臨床感染癥狀及膿性分泌物消失、足分泌物培養(yǎng)陰性作為停藥的標準［14］。

　　姜玉峰等［21］通過研究局部應用抗生素的利與弊得出，目前抗生素應用于局部治療DFI還存在爭議。近年來雖有幾種可供感染傷口局部使用的抗生素，但其循證學依據(jù)尚不充分，因此尚不能成為系統(tǒng)性抗生素治療的組成部分。

　　4.外科治療：（1）外科清創(chuàng)或截趾（肢）術：Lipsky等［22］在DFI的診斷與治療的研究中指出，醫(yī)師首先對患者感染傷口進行評估，確定是否需要進行外科清創(chuàng)或截趾（肢）治療，然后通過外科手術清除或引流感染或壞死的組織。國外也有研究指出外科清創(chuàng)應該在抗生素治療的基礎上進行。袁群和吳石白研究建議［23］：在糖尿病足急性感染期，局部紅腫熱痛較為明顯時,除進行化膿切開引流外，不宜過分清創(chuàng)處理，以免病灶擴大?；A治療有明顯效果、感染控制后,足感染局部與健康組織界限比較清楚，可進入去腐階段。去腐階段重點是采取“蠶食”的方法逐漸清除壞死組織，同時加大引流力度,為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件，直到出現(xiàn)新鮮的肉芽組織，再根據(jù)潰瘍的深度、大小、膿液滲出量等決定換藥的次數(shù)、敷料的選擇以使創(chuàng)面快速愈合。（2）血管重建術：目前較常用的血管重建方法有［24］：血管旁路轉流術:在阻塞段的近、遠端之間進行搭橋，使血流再通；主動脈內膜剝脫術：主要適用于動脈發(fā)生局限性病變而遠端動脈流出道好者；帶蒂大網(wǎng)膜移植術：適用于各種手術治療無效的患者,此法緩解疼痛效果明顯；經(jīng)皮腔內血管成形術，采用同軸導管系統(tǒng)治療動脈粥樣硬化所致的下肢動脈狹窄,使阻塞的血管再通；干細胞移植：近年來國內外多次報道了對缺少動脈流出道、無法進行動脈旁路移植或介入治療的患者進行自體干細胞移植，并取得了初步的療效。

　　5.輔助治療：（1）負壓封閉引流（VSD）治療：VSD是近年來發(fā)展較快的促進創(chuàng)面愈合的技術［25］，其在外科有廣泛的應用，DFI患者的作用效果臨床研究也日漸成熟。連接VSD裝置后，能將整個創(chuàng)面的炎性分泌物持續(xù)地引流出來，創(chuàng)面的滲出物可及時被吸走，減少細菌定植，創(chuàng)造了一個無菌環(huán)境，在這種環(huán)境下，創(chuàng)面的組織細胞無炎性刺激，可改善局部的微循環(huán)，而且可以減輕組織水腫，從而促進肉芽組織生長。（2）各種敷料的選擇與應用：糖尿病足感染患者需要常規(guī)進行換藥護理，因此敷料的選擇也尤為重要。清洗創(chuàng)面應用生理鹽水清洗傷口，選擇透氣的敷料；進入肉芽生長期的創(chuàng)面,可以采取多種手段促進創(chuàng)面的生長，除傳統(tǒng)的敷料以外,各種新型敷料越來越多的用于糖尿病足感染創(chuàng)面,Hobot等報道［26］，在細菌培養(yǎng)基中添加銀離子敷料可以阻止其快速生長。（3）生長因子的應用：生長因子在糖尿病足慢性創(chuàng)面的修復期已有大量應用,可以促進肉芽組織的生長,加速創(chuàng)面愈合。目前單獨應用生長因子對DFI愈合影響的研究較少見，主要是與其他輔料等聯(lián)合應用，一項銀離子敷料聯(lián)合表皮生長因子治療DFI的研究中指出，這種聯(lián)合應用能促進傷口表面生長，加速創(chuàng)面愈合［27］。

　　6.骨髓炎的處理：Lipsky等［14］報道抗生素是糖尿病足骨髓炎治療的首選，如果壞死骨組織清除比較徹底，抗生素的使用時間一般為2~5d，如果仍有殘留，抗生素至少應用1個月。輕度骨髓炎主張保守治療，以合理應用抗生素治療為主；中重度骨髓炎主張抗生素與外科手術聯(lián)合治療，根據(jù)患者基本情況，無手術禁忌證的可行截趾手術治療，控制感染的進一步擴散，促進傷口的愈合。糖尿病足骨髓炎的輔助治療，如高壓氧療、蛆蟲治療、減負治療等，其療效缺乏相應的循證學依據(jù)，目前尚不主張應用。