目前胰島素泵的應用已趨于成熟，因此有必要制定相關的指南以確保臨床醫(yī)生合理安全地應用。2010年美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AACE）發(fā)表了第一個有關胰島素泵管理的專家共識，2014年AACE和美國內(nèi)分泌學會（ACE）聯(lián)合發(fā)布了一份新的工作小組共識聲明2。該聲明是對2010年AACE胰島素泵專家共識的更新，一方面再次闡述了持續(xù)皮下胰島素注射（continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII）相對于每日多次胰島素注射（multipledailyinjections，MDI）的優(yōu)勢；胰島素泵適用于接受基礎-餐時胰島素治療的1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）患者；患者和醫(yī)生的正確選擇對胰島素泵成功應用的重要性；不同人群糖尿病患者的胰島素泵應用策略；胰島素泵的安全性和經(jīng)濟學問題。另一方面在胰島素泵技術現(xiàn)況、兒童患者胰島素泵的應用策略、濃縮型常規(guī)胰島素RU-500在泵治療中的應用以及胰島素泵培訓和教育方面進行了補充和擴展，本文將就其中更新的內(nèi)容深入解讀。

　　一、胰島素泵技術的現(xiàn)況

　　當前胰島素泵在形式和功能上都有了諸多改進：1、大劑量向?qū)б殉蔀槟壳八斜玫臉藴使δ懿⒈粡V泛應用，但國內(nèi)該功能的應用率并不高。2、胰島素泵效仿消費性電子產(chǎn)品引進了許多新功能，如：觸摸彩屏、USB口充電電池、預先充滿胰島素的一次性儲藥盒。3、開發(fā)了多種胰島素輸注裝置，例如各種長度的導管和無管道的胰島素泵，其中V-Go是一種適用于2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）的一次性胰島素泵，其為不含電子部件的小型貼片樣胰島素泵，輸注管道和儲藥器合為一體，提高了泵治療的可接受性和使用率。4、開發(fā)了加速胰島素作用的技術，包括在管道中添加透明質(zhì)酸酶、加熱注射部位、胰島素皮內(nèi)注射和速效胰島素的新配方。5、目前正在研發(fā)把胰島素的輸注導管和持續(xù)血糖監(jiān)測（continuousglucosemonitoring，CGM）的傳感器設置在相近位置使兩者位于一個探頭上，這將會提高患者的方便性。6、提高胰島素泵與其他設備的連接，目前胰島素泵可以接收血糖儀的數(shù)據(jù)并與CGM數(shù)據(jù)顯示于同一屏幕上，還可以與其他遠程設備共享。未來幾年里這個技術會更為普遍，最終胰島素泵可以持續(xù)地傳遞數(shù)據(jù)到“云”上。7、2013年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準了美敦力公司的佩戴有Enlite傳感器的MiniMed530G，這是第一臺可以根據(jù)CGM傳感器數(shù)據(jù)改變胰島素泵輸注的儀器，其具有人工胰腺所遵從的“閾值-暫停”功能，即當CGM傳感器檢測到血糖下降低于某一閾值時，泵將報警并暫停胰島素輸送2小時（或直到人為地再次開啟泵），這項功能已被證明可以減少夜間低血糖的發(fā)生。

　　二、患者和醫(yī)生的選擇

　　該共識基于大量的臨床試驗數(shù)據(jù)再次強調(diào)：1、胰島素泵適用于接受基礎-餐時胰島素治療的T1DM患者。2、應通過全面評估患者的糖尿病管理知識選擇適合泵治療的患者，理想的泵使用者應是：①T1DM或胰島素依賴的需強化治療的T2DM，②每日胰島素注射≥4次或每日血糖監(jiān)測≥4次，③希望能嚴格控制血糖的患者，④愿意并有能力安全有效地操作泵的患者，⑤愿意與醫(yī)療團隊保持緊密聯(lián)系的患者。3、只有能全權承擔泵管理的醫(yī)生才可以給患者提供胰島素泵治療。

　　三、胰島素泵在不同人群患者中的應用

　　針對成人、妊娠期糖尿病患者以及胰島素泵的院內(nèi)應用，新聲明無特殊補充，只是再次強調(diào)了基本原則。1、成人：①在胰島素泵治療開始時，患者需要每日與培訓師交流；②胰島素泵開始治療后3-7天內(nèi)接受內(nèi)分泌糖尿病專家或資深護士的回訪；③教育咨詢應定期進行，最初每周或每兩周1次，之后按需進行；④專家隨訪應定期進行，最初至少每月1次，胰島素泵方案穩(wěn)定后可每3個月1次。2、妊娠期糖尿?。孩倌壳吧袩o證據(jù)表明胰島素泵是T1DM孕婦的最佳治療方式；②強化孕期教育以及孕期對輸注部位和輸注裝置的檢查；③孕期血糖更為復雜，且胰島素用量增加，胰島素泵治療能夠安全有效地控制血糖；④分娩后胰島素泵應暫停以避免低血糖的發(fā)生，一但血糖﹥100mg/dl，胰島素泵需按孕前設置再次啟用。⑤對于哺乳期的T1DM產(chǎn)婦基礎率應從0.21×體重（kg）開始，這種方案可以維持血糖正常并降低哺乳相關的嚴重低血糖，但由于此假設僅來源于1項研究，因此需要進一步的數(shù)據(jù)來驗證。3、胰島素泵的院內(nèi)應用：①在急診或住院病房，如患者無法自行操作胰島素泵，應立即聯(lián)系?？漆t(yī)生對泵的設置作出調(diào)整；②住院患者和他們的主治醫(yī)生不應輕易停泵，必要時咨詢專家意見。

　　針對兒童，該聲明建議應由兒童泵治療經(jīng)驗豐富的專家組成多學科的糖尿病管理團隊對泵治療的過程進行監(jiān)管，并提出了具體的指導建議。首先，明確了CSII在兒童患者中的優(yōu)勢：1、有效地降低糖化血紅蛋白（HemoglobinA1c，HBA1c）水平：臨時基礎率、大劑量向?qū)?、方波或雙波大劑量等功能可以更靈活地控制患者血糖；2、提高患者滿意度：每2-3天植入探頭1次減少了注射次數(shù)，可為周末和鍛煉后設置臨時基礎率增加了生活的靈活性；3、降低低血糖發(fā)生頻率；4、泵的記憶功能可以記錄患兒的所有相關活動，有助于分析高血糖的原因，另外許多泵有報警功能可以提醒患者在一定時間范圍內(nèi)無注射，這樣可以減少高血糖以及糖尿病酮癥酸中毒的風險。其次，聲明根據(jù)2006年全球兒科糖尿病專家在柏林共識會議上制定的兒童和青少年CSII治療指南提出了CSII應用于兒童的指證：1、胰島素注射治療后HBA1c仍持續(xù)升高；2、頻繁發(fā)生嚴重低血糖；3、血糖波動大；4、治療方案影響了生活方式；5、有微血管并發(fā)癥或具有大血管并發(fā)癥的危險因素者。此外，CSII也可用于運動員、年齡較小的兒童、飲食不規(guī)律的青少年、黎明現(xiàn)象顯著的患者、酮體傾向的患者、妊娠期的女生（泵治療應該從懷孕前開始）以及暈針嚴重的患者。最后，聲明指出泵治療的理想兒童候選者應來自于積極自測血糖每日≥4次并掌握糖尿病管理基本知識的家庭，患者的年齡和病程不應作為是否選擇泵治療的考慮因素。嬰幼兒、學齡前兒童也是泵治療理想的候選者，目前越來越多的新診斷的糖尿病患兒使用泵治療且效果良好。

　　此外，聲明介紹了濃縮型常規(guī)胰島素RU-500在胰島素抵抗的肥胖T2DM患者泵治療中的應用。一些小規(guī)模的回顧性病例報告和1項非對照的前瞻性研究顯示RU-500應用于胰島素泵是安全有效的。近期的1項薈萃分析發(fā)現(xiàn)患者平均基線HbA1c水平8.6~10.8％，平均每日總胰島素劑量為172~410U/天，在改為RU-500進行泵治療后HbA1c顯著降低1.64％，體重增加2.99kg，但這一變化無統(tǒng)計學意義，低血糖亦不常見。另1項為期12個月應用Omnipod（Insulet）和RU-500的前瞻性研究顯示血糖達標（70-180mg/dl）時間增加了70%，72小時的血糖監(jiān)測并未顯示低血糖增加。還有1項59例的回顧性研究顯示應用RU-500進行泵治療可以持續(xù)降低1％HbA1c（P=0.003）長達72個月，并無顯著性的體重增加。雖然RU-500沒有被FDA批準用于CSII治療，但其似乎對胰島素用量大且其他治療無效的T2DM患者是有效的。

　　四、教育與培訓

　　目前胰島素泵治療領域中的一個主要不足是教育和培訓的不完善，在我國尤為顯著。2010年AACE胰島素泵共識聲明1并未制定出統(tǒng)一、全面的培訓計劃，并且在培訓方法和時間安排上缺乏共識。此聲明指出胰島素泵的教育和培訓應該由一個多學科專家組成的糖尿病團隊指導，醫(yī)生應該提供24小時的呼叫系統(tǒng)解決患者的問題，并定期提醒患者制造商的緊急聯(lián)系電話。

　　首先，制定了統(tǒng)一的培訓內(nèi)容：1、各種胰島素泵的詳細介紹及其優(yōu)點以便患者選擇適合自己的泵，當患者選定某一款泵后，糖尿病團隊或泵公司的臨床代表應該提供培訓。2、培訓應涵蓋技術的各個方面，包括儲藥器、管道的安裝，功能鍵的使用，胰島素輸注的機械性原理，輸注管道的選擇及其正確的植入和應用，如何注射胰高血糖素糾正低血糖，泵報警的解讀（特別是那些提示可能中斷胰島素輸注的報警，如電量不足、胰島素不足等）。對于患者來說，最大的問題是注射部位，對于多年使用泵的患者來說，皮膚某一部位的過渡使用會增加胰島素吸收的不穩(wěn)定性和疤痕形成的風險，在泵治療開始時應告之如何避免注射部位的感染，包括注射部位的正確消毒、固定膠貼的正確選擇以減少過敏反應、正確的洗手方法、每2-3天更換注射部位。當發(fā)生過敏反應時，應更換膠貼或輸注管道類型。4、提醒患者每天大于4-5次的血糖監(jiān)測，身邊常備一些供應品，如胰島素輸注管道、泵電池、胰島素儲藥器或胰島素筆。5、開始泵治療后，所有的設置應根據(jù)患者的血糖目標值在糖尿病團隊的指導下進行，最好培訓患者能在家中上傳泵的數(shù)據(jù)到“云”或?qū)＜肄k公室，并通過電話調(diào)整泵的設置。6、糖尿病團隊應該定期評估目前的泵治療是否適合患者。

　　其次，定期培訓患者及其家庭如何處理緊急情況，使其了解高血糖、嘔吐和酮癥可能源于胰島素輸注失敗或泵的功能異常。當血糖高于250-300mg/dl時，應立即檢查泵是否固定在位、前一次大劑量是否輸注、注射管道是否在位并有無漏液和卷曲；如果給予糾正大劑量后在特定時間范圍內(nèi)血糖仍無改善，應更換整個輸注管道和儲藥器，并應用新的胰島素；當泵功能異?；蚧颊呱r，應給予胰島素筆注射治療，同時調(diào)整泵的設置和胰島素用量。以上內(nèi)容應給予患者書面總價并置于家中、單位或?qū)W校醒目的地方，以隨時參考查閱，在每次隨訪時也應該再次提醒，最好能經(jīng)常提供患者回顧課程來討論緊急情況的應對。

　　最后，對于多年應用泵治療的患者，當更換新泵時，應重新接受培訓；對于非糖尿病專業(yè)的醫(yī)護人員以及學校工作人員也應該提供制造商的信息，并保持聯(lián)系解答問題和定期培訓。

　　結論

　　胰島素泵的技術發(fā)展日新月異，“閾值-停止”功能已經(jīng)邁出了閉環(huán)“人工胰腺”的的第一步。雖然目前的胰島素泵功能強大且已被廣泛應用，但仍存在許多問題，除了需要進一步改進技術外還需加強胰島素泵在患者和醫(yī)護人員中的培訓和教育，這些對于提高胰島素泵的療效和安全性極為重要。