昨日下午的揚子廳，一場關(guān)于血糖波動是否影響糖尿病并發(fā)癥的辯論吸引了眾多參會者。

　　李焱：臨床醫(yī)生應(yīng)該重視糖尿病患者餐后血糖的管理

　　中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院李焱教授指出，血糖波動可通過多種途徑損害血管功能，與糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)，此外改善血糖波動可能是降低心血管事件的機制之一，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視糖尿病患者餐后血糖的管理。

　　李焱教授

　　既往循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均顯示，單純控制HbA1c不能降低糖尿病大血管并發(fā)癥風(fēng)險。DCCT研究數(shù)據(jù)表明，HbA1c只能解釋11%的糖尿病微血管病變風(fēng)險，提示其他變量可能與剩余89%的危險有關(guān)。即使HbA1c水平相同，強化治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)病風(fēng)險仍然明顯低于常規(guī)治療組。

　　研究者發(fā)現(xiàn)，在DCCT研究中，強化治療組每天采取多次注射胰島素的方法，全天的血糖波動較??；而常規(guī)治療組每天注射2次胰島素，血糖波動較大。研究者據(jù)此推測，血糖波動可能是導(dǎo)致兩組間并發(fā)癥的風(fēng)險具有較大差異的原因。

　　血糖波動是指血糖水平在其高峰和低谷間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，包括日內(nèi)血糖波動和日間血糖波動，造成血糖波動的主要原因有兩個：未經(jīng)合理控制的高血糖，和治療不當導(dǎo)致的低血糖。而對餐后血糖的管理，國外指南也一直較為強調(diào)。

　　研究發(fā)現(xiàn)血糖波動可通過多種途徑損害血管功能。多項研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動導(dǎo)致體內(nèi)氧化應(yīng)激水平、炎癥反應(yīng)等升高，還可增加心血管內(nèi)皮細胞凋亡。而氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等都是引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”。

　　血糖波動與糖尿病周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和慢性腎臟疾病等微血管并發(fā)癥等也顯著相關(guān)。DCCT研究后續(xù)分析也顯示，HbA1c標準差比平均HbA1c更能預(yù)測微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

　　還有研究證實，血糖波動與心血管疾病的發(fā)生也密切相關(guān)。血糖波動通過引起血糖峰值變化、激活代謝途徑等方式造成血管內(nèi)皮細胞的損傷；進而可導(dǎo)致動脈粥樣硬化；從而可引起心血管疾病等一系列嚴重后果，甚至最終可導(dǎo)致終末期心臟病。干預(yù)餐后血糖波動可減少氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、黏附因子、LDL-C氧化等心血管風(fēng)險因素，還能改善頸動脈內(nèi)膜中層厚度。

　　雖然目前關(guān)于血糖波動和心血管事件的因果關(guān)系并未確定，但MeRIA7和STOP-NIDDM研究證實，服用阿卡波糖降低餐后血糖，可顯著改善2型糖尿病和糖耐量異常（IGT）患者的心血管預(yù)后。

　　李焱教授介紹說，阿卡波糖消峰去谷，改善血糖波動可能是降低心血管事件的機制之一。一項為期2周的多中心，開發(fā)性，隨機，活性對照，平行組研究，旨在比較那格列奈120mgtid與阿卡波糖50mgtid治療中國餐后血糖波動的2型糖尿病患者的療效。研究結(jié)果顯示，與基線相比，阿卡波糖治療2周后2型糖尿病患者全天24小時的平均血糖水平顯著降低。由此可見，阿卡波糖可持續(xù)改善2型糖尿病患者的全天血糖波動。

　　郭立新：血糖管理要全面看待，評價血糖指標更需簡單易行

　　衛(wèi)生部北京醫(yī)院郭立新教授認為，現(xiàn)有血糖波動對大血管并發(fā)癥影響的臨床試驗均以中間指標為主要終點，缺乏強有力證據(jù)。降糖藥物的心血管獲益機制不僅由于其可改善血糖波動，還與降低HbA1c、減少低血糖風(fēng)險具有相關(guān)性。臨床醫(yī)生應(yīng)該血糖進行綜合管理，方為正解。

　　郭立新教授

　　郭立新教授從血糖波動對微血管病變的影響談起，認為血糖波動確實與微血管病變相關(guān)，而且也與一些大血管并發(fā)癥相關(guān)或替代指標的升高具有顯著相關(guān)性。但是血糖波動對大血管并發(fā)癥影響的臨床試驗有強有力的證據(jù)嗎？

　　他指出，目前探討血糖波動對大血管并發(fā)癥影響的臨床試驗均以中間指標為主要終點，缺乏旨在對比降低血糖變異性與控制基礎(chǔ)血糖的治療方案對心血管事件影響為主要終點的隨機對照研究，也缺少專門針對血糖波動能否改善臨床事件終點的臨床研究。

　　他認為，單用血糖波動不足以評估對糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的影響，通過對血糖進行綜合管理是減少糖尿病心血管并發(fā)癥的理想措施。

　　此外，雖然血糖波動對糖尿病并發(fā)癥具有一定影響，但其評價指標需通過長期血糖監(jiān)測才能獲得，日?？尚行暂^低。且目前已完成的臨床試驗中，評價血糖波動對糖尿病并發(fā)癥影響的指標也不一致，如Muggeo研究應(yīng)用的是空腹血糖變異性，HEART2D研究應(yīng)用的是平均血糖波動幅度、血糖改變絕對值的均值、標準差等。

　　HbA1c這一血糖指標較為便捷，而SakuraiM等進行的研究顯示，HbA1c升高與全因死亡率和CVD死亡顯著相關(guān)，UKPDS研究10年隨訪表明，強化降低HbA1c有助于減少2型糖尿病患者的大血管并發(fā)癥風(fēng)險，HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)事件風(fēng)險均有不同程度降低。然而，ACCORD/ADVANCE/VADT研究顯示，降低HbA1c并未給T2DM患者帶來心血管獲益。

　　就此，單純考慮HbA1c是影響糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的全部原因可能也不全面。血糖管理的其他指標如低血糖在對心血管并發(fā)癥的影響中起到重要作用。

　　近年來研究提示，合并嚴重低血糖的2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險顯著增加。ADVANCE亞組分析也表明，嚴重低血糖是2型糖尿病患者心血管事件及死亡的風(fēng)險因素。SAVOR研究證實，嚴重低血糖可增加心血管死亡及心衰住院風(fēng)險。VADT亞組分析表明，在血糖控制較差的2型糖尿病患者中，嚴重低血糖可預(yù)測動脈粥樣硬化的進展。低血糖還可嚴重影響患者的預(yù)后及治療費用。

　　郭立新認為，基于臨床實際需求，目前需要更簡單易行的血糖指標及更為直接的證據(jù)以評估血糖與糖尿病并發(fā)癥之間的相關(guān)性。

　　點評專家解放軍總醫(yī)院潘長玉教授：

　　血糖波動與糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)，而且中國人群血糖波動在餐后更為普遍，因此應(yīng)該重視餐后血糖的管理。

　　此外就目前而言，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展的機制仍在不斷探索中，臨床醫(yī)生應(yīng)該擴展視野，關(guān)注血糖波動以外讓糖尿病患者獲益的研究領(lǐng)域，比如阿卡波糖，或許還有對腸道菌群以及短肽等的影響。