糖尿病腎病 IV 期水腫怎么破

2017-02-15 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病腎病的分期，有臨床分期和病理分期兩種，一般如果沒(méi)有特指，均以臨床分期來(lái)說(shuō)。

　　首先，凡事下對(duì)定義最重要

　　糖尿病腎病IV期究竟是啥？

　　1.糖尿病腎病的分期，有臨床分期和病理分期兩種，一般如果沒(méi)有特指，均以臨床分期來(lái)說(shuō)。

　　2.臨床分期最常遵循的是Mogensen分期法，把糖尿病腎病分為5期，但是這種分法主要是針對(duì)1型糖尿病引起的腎病，而臨床上更多見(jiàn)的2型糖尿病所致的腎病，具有和1型DN明顯不一樣的病程，并不能完全套用這個(gè)分法。

　　3.糖尿病腎?、羝?，一般指的就是臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，腎病綜合征表現(xiàn)，可伴有GFR降低的階段。

　　理清為何水腫

　　再下手如何治療

　　我們就簡(jiǎn)單說(shuō)一下這個(gè)時(shí)期的水腫該如何治療。先要了解一下為何在這一期糖尿病腎病患者中會(huì)出現(xiàn)水腫？原因不外乎幾個(gè)：（1）低蛋白血癥；（2）原發(fā)性水鈉潴留；（3）毛細(xì)血管通透性增加。

　　所以，一個(gè)理想的「消腫」手段應(yīng)該是能夠降低蛋白尿、減輕水鈉潴留、改善毛細(xì)血管通透性的，然而，目前并沒(méi)有這樣的藥物存在。就拿降低蛋白尿來(lái)說(shuō)，對(duì)其他腎病有效的糖皮質(zhì)激素等，對(duì)糖尿病腎病并無(wú)作用（也有學(xué)者認(rèn)為有效，但是未取得共識(shí)）。

　　因此降低糖尿病腎病蛋白尿的藥物其實(shí)并不多，通常使用ACEI/ARB，但是一般不能將Ⅳ期的蛋白尿降低到靶目標(biāo)值。

　　從這個(gè)角度看，目前治療水腫的手段，都只能達(dá)到「治標(biāo)」，而不能達(dá)到「治本」的目的。

　　臨床上常用以下方法來(lái)

　　控制水腫

　　限制水鈉攝入：每天食鹽攝入控制在3g，液體量可通過(guò)前一日尿量+500mL來(lái)初步估計(jì)。

　　合理使用利尿劑：比較嚴(yán)重的水腫往往需要使用利尿劑，目的是緩慢的減輕水腫，每日體重下降0.5-1kg，切不可一下子過(guò)度利尿，且在使用利尿劑之前，應(yīng)該明確患者的血容量以及電解質(zhì)情況。

　　對(duì)于血容量擴(kuò)張或者正常者，可在限制水鈉攝入的基礎(chǔ)上給予噻嗪類(lèi)和/或保鉀利尿劑，重度水腫可選擇袢利尿劑；血容量不足者，可先給予白蛋白+速尿的方法；其他諸如鈉通道阻滯劑阿米洛利等也可用于消腫。

　　安貞醫(yī)院諶貽璞教授曾經(jīng)講過(guò)2個(gè)小技巧：

　?。?）不提倡將袢利尿劑「彈丸」式直接靜脈推入，而建議先靜脈給予一個(gè)負(fù)荷劑量，而后將藥物加入葡萄糖溶液中持續(xù)靜脈泵入（如呋塞米先靜脈推40mg，而后以5-10mg/h速度持續(xù)泵入），如此能避免「彈丸」式給藥間期髓袢藥物濃度達(dá)不到利尿閾值時(shí)出現(xiàn)「利尿后鈉潴留」（髓袢對(duì)鈉重吸收增強(qiáng)，出現(xiàn)「反跳」），從而增強(qiáng)利尿效果。

　?。?）建議袢利尿劑與作用于遠(yuǎn)端腎小管及集合管抑制鈉重吸收的口服利尿藥（如氫氯噻嗪、阿米洛利）聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)閼?yīng)用袢利尿劑后，遠(yuǎn)端腎單位對(duì)鈉的重吸收會(huì)代償性增強(qiáng)，故對(duì)其抑制能增強(qiáng)袢利尿劑的利尿效果。

　　有時(shí)一些情況會(huì)導(dǎo)致利尿劑作用降低：腸道粘膜水腫影響藥物吸收、腎小球?yàn)V過(guò)受損影響水的濾過(guò)、大量蛋白尿降低利尿劑效果。需要指出的是，不管是利尿劑還是白蛋白，都不適合長(zhǎng)期使用。利尿劑以及白蛋白都會(huì)對(duì)腎臟造成額外的傷害。

　　血液凈化技術(shù)：?jiǎn)渭冄撼瑸V可用于治療嚴(yán)重的水腫，糖尿病腎病的水腫多伴有GFR的降低，因此適時(shí)進(jìn)入透析階段也有助于水腫的控制，一般認(rèn)為糖尿病腎病會(huì)較早進(jìn)入透析。

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