前兩天的文章中已經(jīng)給大家講解了糖尿病足的基本概念和截肢的定義，以及糖尿病足流行病學(xué)、病變特點及預(yù)后。那么我們對糖尿病足又有什么治療方案可以選擇呢？
治療
傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，糖尿病足一般分為神經(jīng)型、缺血和混合型。以往認(rèn)為國人糖尿病足以神經(jīng)型為主，然而有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流．大多數(shù)患者可以得到一定療效，即使混合型病變．如果血流重建成功．其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。
當(dāng)然，在治療糖尿病足的方法中，要重視綜合治療。而認(rèn)為糖尿病足是內(nèi)科疾病，靠內(nèi)科保守治療，抑或是外科疾病，靠外科手術(shù)治療能解決問題的想法是狹隘的表現(xiàn)。空軍總醫(yī)院提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法是非常好的措施。
在此基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)加上
?、倏刂撇∫颍缃祲?、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳。
②截肢 (截趾)，當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢仍然不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下肢動脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最重要和關(guān)鍵的措施。
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下肢血供的重建方法
綜合目前國內(nèi)外各種治療下肢缺血方法．有如下幾種。
1、下肢動脈腔內(nèi)介入治療具體方法包括經(jīng)皮穿刺動脈內(nèi)成形 (主要指單純球囊擴張術(shù)) 和在球囊擴張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)，直接的動脈腔內(nèi)支架成形術(shù)。作為一種微創(chuàng)手段，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路移植手術(shù)者，可以作為首選。
下肢動脈腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證：
①有較好的動脈流人道和流出道；
?、谟捎谀昀象w弱，合并其他疾病，無法耐受手術(shù)；
③雖然動脈流出道較差，但近段有局限性病變 (狹窄或閉塞) 時，也可以考慮。
療效評價：如果介入治療成功，一般癥狀可以緩解或改善。目前的評估指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或程度減輕，肢體發(fā)冷感覺改善等；后者包括踝肱指數(shù) (ankle brachiM index，ABI)、潰瘍面愈合情況、截肢平面的降低等。對于糖尿病下肢缺血患者，只要有 1 項指標(biāo)得到改善就屬于臨床成功。
2、下肢動脈旁路移植治療糖尿病性下肢缺血主要有兩種傳統(tǒng)方法，一種是目前最常用的股動脈–膝上或膝下胭動脈旁路移植，此方法是血管外科最常見的手術(shù)之一，尤其是股動脈–膝上腘動脈旁路移植，目前幾乎所有的血管外科醫(yī)師都能完成。另一種是下肢遠(yuǎn)端小動脈旁路移植，由于下肢動脈移植最遠(yuǎn)端的吻合口是吻合在小腿動脈或足部動脈上，所以手術(shù)有較大難度。
動脈旁路移植適應(yīng)證：
?、傧轮h(yuǎn)端有比較好的動脈流出道；
?、诨颊唧w質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。
療效評價：基本與下肢動脈腔內(nèi)介入治療評價相似。要強調(diào)的是，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于同時伴有嚴(yán)重
心腦血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以選擇下肢動脈腔內(nèi)介入治療或其他措施。
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自體干細(xì)胞移植是最近幾年發(fā)展起來的新技術(shù)。在國內(nèi)尚未普及，有條件單位可根據(jù)情況決定是否選擇。干細(xì)胞移植一般采用
骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞。目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植。血管外科主要用自體干細(xì)胞治療下肢缺血。
自體干細(xì)胞至少有 2 個優(yōu)點：
?、俨淮嬖诿庖吲懦?；
②無胚胎干細(xì)胞倫理道德問題。
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如何選擇治療方式
在臨床上如何選擇治療糖尿病下肢缺血的方法和療效評價，也是我們面臨的挑戰(zhàn)。因為，治療方法不當(dāng)，就會影響療效。選擇治療方法的總原則應(yīng)當(dāng)是，按患者病情需要選擇，而不是按醫(yī)師個人掌握的方式選擇。以下是治療糖尿病下肢缺血方法的選擇原則。
1、大動脈 (腹主動脈、髂動脈) 病變血管腔內(nèi)介入或動脈旁路移植或兩者同時應(yīng)用。具體可根據(jù)患者身體狀況和經(jīng)濟狀況選擇。如患者體質(zhì)良好，年紀(jì)較輕(<70 歲)，可選用動脈旁路移植或介入治療，也可采用雜交手術(shù)，即介入和動脈旁路移植同時應(yīng)用；如患者體質(zhì)弱，年齡大，同時又伴有其他疾病，可選擇介入治療。
2、中等動脈 (股動脈、胭動脈) 病變介人或動脈旁路移植或兩者同時應(yīng)用，或者自體干細(xì)胞移植。
3、小動脈 (小腿動脈或足部動脈) 病變介入或動脈旁路移植或兩者同時應(yīng)用，或自體干細(xì)胞移植。與股動脈、胭動脈不同之處是可以選擇小動脈介入：也可首選自體干細(xì)胞移植，而且一般療效比較好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干細(xì)胞移植，療效更好。
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圍手術(shù)期處理
無論采用何種治療方法．均要重視圍手術(shù)期的處理。它不僅對治療效果有直接影響，而且也會影響其遠(yuǎn)期療效。目前主要有以下措施。
1、抗凝處理在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝狀態(tài)，可以采用抗凝措施，以防血栓形成。
2、抗血小板治療阻止血小板聚集，預(yù)防血栓形成。
3、擴血管
藥物擴血管的目的是降低外周血管阻力，延長移植血管、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)或 (和) 支架的通暢時間，并有利于干細(xì)胞分化。
4、降纖維蛋白原治療糖尿病足患者的纖維蛋白原經(jīng)常高于正常，因此降纖維蛋白原治療尤為重要。
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