糖尿病合并慢性腎病患者如何降糖才安全？

2016-11-06 來源：糖尿病好醫(yī)生標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：腎臟疾病對(duì)臨床許多治療藥物的選擇都有著重要影響，包括降糖藥和降壓藥等。就口服降糖藥而言，最大的挑戰(zhàn)就是二甲雙胍。

　　“2015北大糖尿病論壇——糖尿病并發(fā)癥與伴發(fā)癥的中國證據(jù)”于5月8-10日在北京會(huì)議中心順利召開。慢性腎臟?。–KD）是糖尿病的最常見并發(fā)癥與伴發(fā)癥之一，由于腎功能減退而導(dǎo)致口服降糖藥的安全性問題是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。在會(huì)議現(xiàn)場，《國際糖尿病》就相關(guān)問題采訪了澳大利亞貝克IDI心臟與糖尿病研究所JonathanShaw教授。

　　CKD不同分期對(duì)糖尿病患者降糖藥選擇的影響

　　腎臟疾病對(duì)臨床許多治療藥物的選擇都有著重要影響，包括降糖藥和降壓藥等。就口服降糖藥而言，最大的挑戰(zhàn)就是二甲雙胍。雖然這是2型糖尿病的一線治療藥物，可有效降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，但由于其可能導(dǎo)致乳酸酸中毒而在重度CKD患者中禁用。近年來，二甲雙胍的使用限制標(biāo)準(zhǔn)已較前有所放寬，現(xiàn)在已允許用于估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)45~60ml/min·1.73m2、甚至30~45ml/min·1.73m2的患者，但仍需減量慎用。而對(duì)eGFR更低的患者，二甲雙胍依然被禁用。

　　此外，大多數(shù)其他類別的降糖藥也在不同程度上受到腎功能不全的使用限制。例如某些磺脲類藥物經(jīng)腎排泄，因而在CKD多個(gè)階段需減量或禁用。在新型降糖藥中也存在這樣的問題，例如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑在eGFR低于60ml/min·1.73m2時(shí)幾乎不能發(fā)揮降糖作用，因其作用機(jī)制依賴于腎小球?yàn)V過功能。因此，當(dāng)糖尿病患者合并CKD時(shí)選擇降糖藥要兼顧療效和腎臟安全性。

　　糖尿病合并CKD治療指南/共識(shí)的臨床指導(dǎo)意義

　　近年來多國推出糖尿病合并CKD患者的治療指南/共識(shí)，例如2012年瑞士內(nèi)分泌及糖尿病學(xué)會(huì)指南、2013年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南以及2013年中國《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家共識(shí)》等。這充分反映了國內(nèi)外糖尿病專家對(duì)CKD患者降糖安全性的高度重視，對(duì)這類患者而言，最重要的是避免CKD可能增加的糖尿病并發(fā)癥、尤其是心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。我們應(yīng)該牢記一點(diǎn)，當(dāng)糖尿病患者存在明顯腎臟疾病時(shí)，應(yīng)權(quán)衡積極降糖帶來的益處與風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo),醫(yī)生也應(yīng)關(guān)注可直接預(yù)防心血管疾病和腎臟進(jìn)展的其他干預(yù)措施。

　　瑞格列奈是國內(nèi)外指南一致推薦可在CKD全程使用的口服降糖藥

　　在實(shí)際臨床中，受各種因素的影響，醫(yī)生在制定糖尿病合并CKD患者的降糖方案時(shí)可能并沒有完全遵循指南推薦。例如二甲雙胍和磺脲類藥物的實(shí)際使用比例可能遠(yuǎn)超指南推薦。但遵循指南建議的確非常重要，可給患者帶來更大獲益。實(shí)際上，對(duì)合并CKD的2型糖尿病患者我們有非常安全的降糖選擇，例如瑞格列奈是國內(nèi)外指南/共識(shí)推薦可在CKD全程使用且無需調(diào)整劑量的口服降糖藥。這得益于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特征，瑞格列奈主要由肝臟代謝和排泄，經(jīng)腎臟代謝比例很低，僅不足8%，且代謝產(chǎn)物無降糖活性，其血藥濃度基本不受腎功能影響。

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