傅傳剛教授稱新輔助放化療后術(shù)前分期的不準(zhǔn)確性是影響治療決策選擇的最大難題。

　　1、而常用的術(shù)前分期手段，如直腸腔內(nèi)超聲、CT和MRI的準(zhǔn)確性并不高。

　　2、即使常規(guī)HE染色沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤癌細(xì)胞的殘留，也并不能完全代表腫瘤的完全消失。反過來，新輔助放化療后持續(xù)存在的腫塊也可能是有纖維組織增生形成的，或者炎性包快，不含腫瘤細(xì)胞。經(jīng)過研究調(diào)查，76%的直腸指診時可以捫及直腸內(nèi)有一腫塊，但是術(shù)后病理檢查和臨床隨訪均證實沒有腫瘤殘余。

　　3、直腸癌新輔助放化療后的N分期則更加困難。以前普遍認(rèn)為是直徑大于10mm的淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但是北京腫瘤醫(yī)院顧晉等人的研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌新輔助放化療后的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑小于10mm，這又進一步增加了術(shù)前N分期的難度。

　　直腸癌新輔助放化療后的治療策略

　　1、密切觀察

　　傅傳剛教授稱，密切觀察，即對患者進行密切的隨訪觀察，同事給予化療，待腫瘤再次出現(xiàn)后再進行手術(shù)治療。理論上，之一方案僅適用于病理完全緩解的患者。但是，如果不進行手術(shù)切除，就無法判斷患者是否真正達(dá)到了PCR。目前，密切觀察主要用于臨床完全緩解（cCR）的患者。但是經(jīng)過一項調(diào)查顯示，cCR與PCR之間的相關(guān)性很差，因此，ccr的患者有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，應(yīng)慎重選擇隨訪觀察。

　　2、局部切除術(shù)

　　局部切除術(shù)包括經(jīng)肛門布局切除術(shù)和經(jīng)肛內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。傅傳剛教授稱，大量研究表明，局部切除術(shù)后一旦出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)常常為晚期，因此，局部切除術(shù)后一定要進行嚴(yán)密得到隨訪觀察，從而增加補救性開腹手術(shù)的成功率。

　　3、根治性手術(shù)

　　新輔助放化療后臨床反映差或腫瘤體積過大不適合行局部切除術(shù)的患者，建議行開腹根治性手術(shù)。局部切除術(shù)后標(biāo)本的切緣為陽性或者腫瘤降期不充分的患者也需要補行開腹根治性手術(shù)。傅傳剛教授還補充說，對于新輔助放化療后的低位直腸癌患者，只要可以行前切除術(shù)保留肛門，就應(yīng)當(dāng)直接行開腹手術(shù)，如果行局部切除術(shù)，再行補救性手術(shù)，就有可能要犧牲肛門功能，但是，對于那些侵犯直腸肛管環(huán)、伴淋巴血管浸潤、分化程度低或者對新輔助放化療無效的低位直腸癌，還是需要行Miles術(shù)。

　　4、根治性手術(shù)的遠(yuǎn)切緣

　　傳剛教授稱，一般來說，不存在不良預(yù)后因素的未行新輔助放化療的低位早期直腸癌，遠(yuǎn)端腸管的切除范圍只要1cm就夠了，對于中晚期直腸癌，遠(yuǎn)端腸管至少要切除2cm。那么，對于局部中晚期的直腸癌行新輔助放化療后，如果腫瘤明顯縮小，遠(yuǎn)端腸管應(yīng)當(dāng)切除多少，目前仍存在爭議。

　　5、放療前是否需要對腫瘤的邊緣進行標(biāo)記

　　傅傳剛教授說：“關(guān)于新輔助放化療后腫瘤的邊緣是否會縮小目前也存在爭議。”有種觀點認(rèn)為，新輔助放化療將腫瘤細(xì)胞殺死之后，直腸黏膜會再生出來，這些黏膜的下方可能還有腫瘤細(xì)胞殘余。所以，腫瘤縮小后，在舊的腫瘤邊緣和新的腫瘤邊緣之間的環(huán)形區(qū)域內(nèi)，還有可能有腫瘤細(xì)胞的殘余。另一種觀點認(rèn)為，放療后，隨著腫瘤組織的縮小，腫瘤的邊緣也會相應(yīng)的向腫瘤的中央回縮，在新的腫瘤邊緣之外沒有腫瘤組織，這樣手術(shù)的遠(yuǎn)切緣就應(yīng)當(dāng)以新的腫瘤邊緣為基準(zhǔn)，手術(shù)切除的腸管就要少一些。這樣就可以進一步提高保肛率和局部切除的概率。由于新輔助放化療后腫瘤會縮小，因此，腫瘤的邊緣也會移動，所以，有人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在放化療前對腫瘤的下緣進行標(biāo)記，以便在放化療后可以準(zhǔn)確的判斷腫瘤的下緣。

（實習(xí)編輯伊玥）