內(nèi)乳淋巴結(jié)(IMLN)轉(zhuǎn)移與乳腺癌患者N分期密切相關(guān)，進(jìn)而也影響到患者的治療方案及預(yù)后。目前，IMLN轉(zhuǎn)移的診斷方式主要有解剖影像、功能影像以及術(shù)后病理。解剖影像包括超聲、CT、MRI。

功能影像包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)－CT、PET－MRI、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)、SPECT－CT。由于內(nèi)乳區(qū)位置特殊，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，往往使IMLN的影像診斷率和病理診斷率存在一定的差異，因此明確IMLN轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，對(duì)于指導(dǎo)臨床上內(nèi)乳區(qū)的局部治療方式，包括手術(shù)和放療范圍，具有重要意義。

早期研究顯示，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)(internalmammarylymphnode，IMLN)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[1,2]，這對(duì)乳腺癌的全身和局部治療都產(chǎn)生了重要影響。盡管在現(xiàn)代系統(tǒng)治療體系下，當(dāng)乳腺癌患者接受個(gè)體化系統(tǒng)治療后，IMLN轉(zhuǎn)移不再是患者總生存和無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3,4]，但I(xiàn)MLN轉(zhuǎn)移診斷與乳腺癌患者N分期密切相關(guān)，進(jìn)而也影響到患者治療方案的制訂。

由于IMLN周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影像診斷與病理診斷的符合率較低，不同影像檢查的陽(yáng)性率也存在很大的差異，導(dǎo)致乳腺癌患者臨床分期不準(zhǔn)確，因此，明確不同影像檢測(cè)下IMLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率及IMLN轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，對(duì)內(nèi)乳區(qū)局部治療方案及全身系統(tǒng)治療方案的制訂有所影響。

一、初治乳腺癌患者的IMLN轉(zhuǎn)移率

1．術(shù)前解剖影像診斷IMLN轉(zhuǎn)移率：

超聲、CT和MRI等解剖影像檢查是乳腺癌患者術(shù)前IMLN無(wú)創(chuàng)性診斷的重要手段。IMLN轉(zhuǎn)移的典型CT表現(xiàn)為IMLN腫大，部分腫大淋巴結(jié)可累及胸骨。部分胸骨溶骨性改變伴隨軟組織塊形成時(shí)，其CT表現(xiàn)與IMLN轉(zhuǎn)移類似，增加了CT診斷IMLN轉(zhuǎn)移的難度。而超聲及MRI的靈敏度和特異度均優(yōu)于CT[3]。Dogan等[5]報(bào)道，10%的初診乳腺癌患者超聲檢查顯示IMLN陽(yáng)性，這些超聲檢查顯示IMLN陽(yáng)性的患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢90%證實(shí)轉(zhuǎn)移，其中1.3%的患者存在孤立IMLN轉(zhuǎn)移，而且年輕患者IMLN轉(zhuǎn)移比例更高。超聲的介入使6.4%的患者臨床N分期發(fā)生了改變，總體的臨床分期變化率高達(dá)8%，部分患者因此改變了治療策略。

但是該研究中40%的患者術(shù)前接受了新輔助治療，而術(shù)前新輔助治療可能進(jìn)一步降低對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)可識(shí)別的隱匿性轉(zhuǎn)移IMLN的檢出陽(yáng)性率。在超聲診斷時(shí)，IMLN易與內(nèi)乳靜脈交通支混淆，體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)較高、肌肉和脂肪組織較厚的患者IMLN轉(zhuǎn)移的檢出率也會(huì)受到一定的影響。生理性和病理性IMLN在強(qiáng)化MRI圖像上均能顯影。多數(shù)研究顯示，MRI可以發(fā)現(xiàn)直徑約4.5～5mm的陽(yáng)性IMLN，靈敏度和特異度分別達(dá)93.3%和89.3%。

Sachdev等[8]回顧性分析了7070例乳腺癌患者治療前的MRI影像資料，19例(0.3%)患者共25枚IMLN轉(zhuǎn)移，96%的轉(zhuǎn)移IMLN位于第1和第2肋間，其余4%的轉(zhuǎn)移IMLN位于第3肋間。轉(zhuǎn)移IMLN和內(nèi)乳靜脈的MR彌散加權(quán)成像均為高信號(hào)，因此，MRI多參數(shù)、多序列參照診斷可進(jìn)一步提高IMLN陽(yáng)性率。解剖學(xué)影像的轉(zhuǎn)移IMLN診斷主要基于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小及形狀，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2．術(shù)前功能影像診斷IMLN轉(zhuǎn)移率：

相較于傳統(tǒng)的解剖影像，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissiontomography,PET)－CT或PET－MRI能進(jìn)一步提高乳腺癌患者陽(yáng)性IMLN的檢出率(≥80%)[11,12]，接受新輔助化療患者陽(yáng)性IMLN的檢出率也可達(dá)55%[3]。PET－CT對(duì)初診乳腺癌患者IMLN轉(zhuǎn)移的檢出率<10%[9,10]。臨床分期不同，IMLN轉(zhuǎn)移的檢出率也存在一定的差異。

初治M0期患者，PET－CT診斷IMLN轉(zhuǎn)移率僅為3.7%，而M1期患者升至9.5%[10]。PET－CT和PET－MRI診斷也有自身的不足。一是炎癥、反應(yīng)性增生等均可表現(xiàn)為PET代謝增高，二是檢查費(fèi)用較高，在基層醫(yī)院目前尚未普及。

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(single－photonemissioncomputedtomography，SPECT)－CT是一種經(jīng)濟(jì)有效的功能影像，可作為PET－CT和PET－MRI的替代檢查手段。常規(guī)SPECT通過(guò)對(duì)示蹤劑顆粒的攝取顯示淋巴引流的走向以及淋巴結(jié)的形態(tài)、分布以及大小，但由于缺乏精確的解剖定位，且核素注射點(diǎn)附近的前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode，SLN)顯像易被掩蓋，會(huì)導(dǎo)致檢查結(jié)果的假陰性。

而SPECT－CT同機(jī)融合淋巴顯像，基于同機(jī)CT影像，可以形成顯像淋巴結(jié)的精確解剖定位，并通過(guò)三維重建，構(gòu)建內(nèi)乳區(qū)淋巴引流解剖圖譜。我院王永勝課題組通過(guò)對(duì)不同99Tcm－硫膠體制備條件、注射部位和圖像采集時(shí)間的不斷探索，將乳腺癌基于SPECT－CT圖像的內(nèi)乳SLN顯像率提高到了71.1%[11,12]。對(duì)于接受新輔助化療的患者，IMLN顯像率降低為23.3%[12]。對(duì)于初診乳腺癌患者，SPECT－CT對(duì)陽(yáng)性IMLN的檢出率為24%～34%[13,14]。

3．手術(shù)乳腺癌患者的IMLN轉(zhuǎn)移率：

盡管目前影像學(xué)手段檢測(cè)IMLN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率逐步提高，但術(shù)后病理仍是診斷IMLN轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。由于IMLN的活檢和切除未能進(jìn)一步改善患者的預(yù)后且存在一定的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此關(guān)于IMLN清掃和活檢仍存在一定的爭(zhēng)議[15]。

改良根治術(shù)中采用自體游離皮瓣行即刻乳房重建時(shí)，將內(nèi)乳動(dòng)靜脈作為吻合皮瓣的受體血管，這一術(shù)式為研究IMLN轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和臨床意義提供了很好的方法。行自體皮瓣乳房重建的乳腺癌患者IMLN活檢結(jié)果顯示，3.6%～6%的患者IMLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性[15,16]。

進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后，Ochoa等[17]發(fā)現(xiàn)，行游離皮瓣乳房重建的乳腺癌患者中，1.3%(28/2057)的患者IMLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，而術(shù)前MRI診斷IMLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為11%。這28例IMLN轉(zhuǎn)移的患者中，36%的患者僅有IMLN轉(zhuǎn)移。相關(guān)性分析顯示，T分期較早的患者易發(fā)生單獨(dú)的IMLN轉(zhuǎn)移。

與傳統(tǒng)的IMLN清掃術(shù)相比，胸腔鏡內(nèi)乳清掃IMLN檢出率相似，而且副反應(yīng)少[4]。通過(guò)核素示蹤劑顯像引導(dǎo)IMLN活檢術(shù)可以進(jìn)一步提高乳腺癌的內(nèi)乳SLN檢出率[18]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，21%的早期乳腺癌患者IMLN核素顯像陽(yáng)性，13%的患者病理活檢內(nèi)乳SLN陽(yáng)性。

需要注意的是，由于聲學(xué)探頭是通過(guò)捕捉沿著胸腔擴(kuò)散的活動(dòng)信號(hào)做出診斷，當(dāng)多肋間均存在淋巴結(jié)放射性核素?cái)z取時(shí)，容易增加SLN和非SLN的區(qū)分難度。