40歲以下年輕BRCA突變?nèi)橄侔┗颊叩闹委?，相較于年齡更大的患者，在治療上有更多需要考慮的要點(diǎn)，比如手術(shù)選擇方面是否考慮乳房重建，比如生殖功能和妊娠問(wèn)題如何解決……

今年的ESMO為這種情況開(kāi)了一個(gè)專(zhuān)場(chǎng)，來(lái)自歐洲各國(guó)的乳腺癌專(zhuān)家匯聚一堂，各抒己見(jiàn)，為全球的醫(yī)者提供了建議。

病例介紹

首先是來(lái)自意大利HospitalofPrato的醫(yī)生AmeliaMcCartney為與會(huì)者呈現(xiàn)了一份典型的年輕BRCA突變?cè)缙谌橄侔┗颊叩牟±龍?bào)告。

患者為34歲女性，孕1產(chǎn)1。被診斷為乳腺癌時(shí)已婚，有一名9個(gè)月大孩子。個(gè)人病史顯示有潰瘍性結(jié)腸炎，其他無(wú)。家族史顯示其祖母70歲時(shí)診斷為晚期卵巢癌，舅舅50歲左右診斷為II期結(jié)腸癌。父母和一名姐妹目前健康狀況良好。

患者在母乳喂養(yǎng)時(shí)自查發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊。臨床檢查發(fā)現(xiàn)3.5cm結(jié)節(jié)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。穿刺活檢顯示：G3IDC（Invasiveductalcarcinoma），ER/PR陰性，ISH（原位雜交）顯示HER2拷貝未擴(kuò)增，Ki67為45％。

生化檢查和血常規(guī)顯示正常，分期影像學(xué)檢查顯示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

這名患者在院內(nèi)MDT討論的重點(diǎn)是新輔助化療的選擇。

由于患者年齡較低，且明確告知醫(yī)生自己有繼續(xù)生育的愿望，醫(yī)院考慮采取人工輔助生殖方法，成功刺激卵巢排卵，取出14個(gè)卵母細(xì)胞，最終通過(guò)體外受精方式獲取完整胚胎，將2個(gè)胚胎冷凍保存以備用。

新輔助化療方案為：阿霉素60mg/㎡+環(huán)磷酰胺600mg/m2q3wx4周期→紫杉醇80mg/m2q1wx12；化療前1周使用goserelin3.6mg。

化療完成之后，MRI檢查發(fā)現(xiàn)1cm殘留病灶。

患者在化療期間進(jìn)行了基因檢查，檢測(cè)到BRCA1突變陽(yáng)性，在其姐妹身上發(fā)現(xiàn)了相同的突變?？紤]到突變問(wèn)題，治療方案轉(zhuǎn)入考慮針對(duì)性手術(shù)。

最終手術(shù)方案采用了雙側(cè)乳房切除，保留皮膚，術(shù)中取左側(cè)前哨淋巴結(jié)活檢；后進(jìn)行乳房植入物重建。

手術(shù)確認(rèn)原發(fā)灶存在1cmG3IDC殘留?；顧z顯示1/4前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性（ypT1aypN1a）。HER2陰性，ER/PR陰性，Ki6735％。EGFR和cytokeratin5/6陽(yáng)性。預(yù)后分期為IIA。

進(jìn)行了左側(cè)胸壁和局部淋巴結(jié)放療（50Gy）。

與患者討論了卡培他濱輔助治療，患者拒絕。

以上為病例全部信息，Dr.McCartney認(rèn)為這一病例的重點(diǎn)討論事項(xiàng)應(yīng)該是手術(shù)選擇、輔助放療以及生殖功能保全這三者。接下來(lái)分別由三位來(lái)自各自領(lǐng)域的專(zhuān)家給出了意見(jiàn)。

“女性值得更好的選擇”

來(lái)自SanRaffaeleUniversityHospital的乳腺癌手術(shù)專(zhuān)家OresteD.Gentilini發(fā)表了他對(duì)于年輕乳腺癌患者手術(shù)選擇的看法。Dr.Gentilini主編過(guò)一本專(zhuān)著叫做《BreastCancerinYoungWomen》，長(zhǎng)期關(guān)注這一患者群體。

Dr.Gentilini指出年輕乳腺癌患者手術(shù)選擇上，存在幾個(gè)迷思。

第一是大手術(shù)與患者生存率和復(fù)發(fā)率并沒(méi)有直接關(guān)系，換言之，并非徹底切除就是更好的選擇。他認(rèn)為，有時(shí)候，“lessismore”，保乳手術(shù)對(duì)于早期乳腺癌患者來(lái)說(shuō)可能比切除術(shù)更好。

Dr.Gentilini提醒，有時(shí)候患者會(huì)因?yàn)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.hbyuguan.com/jsbpd/jsjb/kjjl/' target='_blank'>恐懼和想要擺脫疾病而要求乳房切除，從而無(wú)視關(guān)于保乳手術(shù)的新信息。醫(yī)生需要適當(dāng)?shù)奶崾净颊?，在大多?shù)情況下，乳腺癌可能會(huì)在保乳的情況下獲得更好的治療效果。

第二個(gè)問(wèn)題是BRCA突變患者進(jìn)行雙側(cè)乳房切除術(shù)的獲益性是需要具體討論的。Dr.Gentilini指出，降低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)并不等于消滅風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管卵巢切除術(shù)可顯著降低卵巢癌并降低全因死亡率，但是在乳腺癌方面，降低風(fēng)險(xiǎn)的乳房切除術(shù)對(duì)乳腺癌死亡率和全因死亡率的影響則難以量化。

當(dāng)然，可以明確的是，降低風(fēng)險(xiǎn)的乳房切除術(shù)是避免乳腺癌發(fā)展和避免化療的最有效方法，可使乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低90％或更多，病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)為1％至2％。

此外，Dr.Gentilini認(rèn)為是否對(duì)BRCA突變患者進(jìn)行預(yù)防性的雙側(cè)乳房切除術(shù)是一個(gè)個(gè)體化的選擇，患者是BRCA1突變還是BRCA2突變，家族史如何，疾病分期如何，發(fā)病年齡如何，都是需要考慮的，而不能一概而論。

譬如，研究證實(shí)，BRCA突變患者雙側(cè)乳房切除術(shù)的獲益程度與發(fā)病年齡呈反比，也就是說(shuō)25歲患者行雙側(cè)乳房切除術(shù)的獲益程度高于50歲女性。

第三個(gè)問(wèn)題是乳房重建。Dr.Gentilini提醒同行，是否需要重建同樣要多方考慮，因?yàn)槿榉恐亟ㄐg(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上并不低。他指出，今年發(fā)表在Lancet腫瘤學(xué)子刊上的研究顯示，乳房重建術(shù)術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的案例約有1/3。

Lancet數(shù)據(jù)，這項(xiàng)研究納入2108名，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示2年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的患者占32.9%

最后，Dr.Gentilini總結(jié)，乳腺外科醫(yī)生應(yīng)為患者提供最健全、無(wú)偏頗的信息，來(lái)幫助患者做出最優(yōu)選擇，“女性值得更好的選擇”。

輔助放療對(duì)年輕患者的利弊如何權(quán)衡

來(lái)自丹麥AarhusUniversityHospital的BirgitteVrouOffersen教授對(duì)輔助放療的問(wèn)題進(jìn)行了介紹和討論。

Offersen教授指出，一般來(lái)說(shuō)在BRCA突變?nèi)橄侔┌咐袑?duì)輔助放療的擔(dān)憂有三個(gè)：一個(gè)是是否會(huì)增加毒性，二是是否會(huì)誘發(fā)新的惡性癌癥或增高腫瘤反應(yīng)，第三是是否會(huì)導(dǎo)致生育功能受影響。

關(guān)于這三個(gè)擔(dān)憂，Offersen教授進(jìn)行了回答，第一能肯定急性和晚期輔助化療毒性沒(méi)有差異，第二目前未發(fā)現(xiàn)BRCA突變是一個(gè)獨(dú)立的導(dǎo)致新惡性腫瘤的因素，第三可以確定的是導(dǎo)致生育功能下降或絕育并非由于BRCA，而與患者年齡較低有關(guān)。

她指出，在年輕BRCA突變?nèi)橄侔┗颊呱砩线M(jìn)行輔助放療需要注意的問(wèn)題有兩個(gè)：第一，選擇正確的放療部位，不要擴(kuò)大范圍；第二，注意劑量。

因此所有的治療方案都需要個(gè)體化定制，需要考慮患者的訴求。比如今天Dr.McCartney提供的案例當(dāng)中，需要重點(diǎn)關(guān)注的就是生育功能的保障，她推薦將照射劑量盡可能調(diào)到最低，并且每天使用當(dāng)天的影像學(xué)結(jié)果來(lái)進(jìn)行定位導(dǎo)航以獲得最佳定位效果。

Offersen教授總結(jié)，目前普遍認(rèn)知是BRCA突變的乳腺癌患者可以接受輔助放療，放療計(jì)劃基本遵循與未突變患者相同的指導(dǎo)方針。BRCA突變?nèi)橄侔┗颊叩膶?duì)策乳房存在發(fā)生乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)，但是目前預(yù)防性放療還在試驗(yàn)階段，需要等待進(jìn)一步的研究結(jié)果。