美國西北大學(xué)JilmaLPatrick的一項(xiàng)研究顯示，雖然NCCN治療指南推薦瘤塊小的早期乳腺癌女性患者行保乳術(shù)，但該推薦的依從性并不好。1998~2011年，不同民族/種族、收入、教育背景、保險(xiǎn)狀況的人群依從指南接受保乳術(shù)的情況明顯不同。（SurgOncol.2017年7月20日在線版）

研究背景

早期乳腺癌患者的治療和生存差異因種族和收入的不同而不同。例如：黑人女性死于小腫瘤的概率是白人女性的2倍。盡管生物學(xué)方面的因素不同也會導(dǎo)致不一致性，但非生物學(xué)差異因素也會導(dǎo)致差異，如接受治療的便捷程度、不能依從治療指南接受治療等。

目前的指南推薦早期乳腺癌患者接受保乳術(shù)；浸潤性、激素受體陽性乳腺癌患者接受保乳術(shù)，隨后接受全乳放療和內(nèi)分泌放療；腋窩淋巴結(jié)陽性的患者接受化療，與激素受體狀態(tài)無關(guān)；對于激素受體陰性、瘤塊直徑≥1cm的患者推薦化療。輔助全身治療已在多個(gè)研究中被證實(shí)可有效降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此全面理解對這些治療的依從性很重要。

研究簡介

在乳腺癌的局部治療中，為了明確指南依從性的時(shí)間變化趨勢，該研究自美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中的1123家醫(yī)院入組1998~2011年確診的1081075例早期（T1期）乳腺癌患者（瘤塊直徑≤2cm），按照民族/種族、社會經(jīng)濟(jì)地位和保險(xiǎn)狀態(tài)進(jìn)行分層。其中81.5%為T1N0期，18.5%為T1N1期。值得注意的是，有很大一部分≥T2期的患者為黑人或西班牙裔。84.5%的白人女性為T1期腫瘤，黑人女性為7.8%；相反，15.6%的黑人女性為≥T2期腫瘤。

研究者按照分期（利用病理TNM分期法或臨床TNM分期法）對患者進(jìn)行分類。診斷時(shí)未分期（3.7%）、男性（1.1%）和缺失詳細(xì)地區(qū)資料（4.7%）的患者被排除研究。研究者的分層因素包括：年齡（≤39歲，40~49歲，50~69歲，以及≥70歲），種族（白人，黑人，西班牙裔，亞裔和其他/未知種族），家庭中位收入，受教育的程度（基于患者所在地?zé)o高中畢業(yè)文憑成人的數(shù)量），患者所在地區(qū)，醫(yī)院的類型以及醫(yī)保狀況。

研究者分為五個(gè)時(shí)間段（1998~2000年，2001~2003年，2004~2006年，2007~2009年，2010~2011年）來分析13年間的治療趨勢；控制了患者水平上的臨床特征、地區(qū)特征以及醫(yī)院特征后，利用多因素logistic回歸檢測了依從性的時(shí)間變化趨勢的顯著性。

多因素模型顯示，年齡≤39歲（OR=0.49，95%CI0.48~0.50），亞裔（OR=0.67，95%CI0.65~0.69），教育水平最低（OR=0.89，95%CI0.87~0.91）以及農(nóng)村地區(qū)（OR=0.79，95%CI0.76~0.81）的女性接受保乳術(shù)的比例不同。而在年齡最大（OR=0.37，95%CI0.37~0.38），以及農(nóng)村地區(qū)（OR=0.67，95%CI0.63~0.71）的女性中，接受放射治療的差異最大。隨著時(shí)間的推移，接受保乳術(shù)（種族，收入，教育和保險(xiǎn)類型）和內(nèi)分泌治療（種族和教育）的差異仍持續(xù)存在。

保乳術(shù)的應(yīng)用

在入組患者中，726966例（67%）接受了保乳術(shù)，354109例（33%）接受了乳腺切除術(shù)。與50~64歲的患者相比，≤39歲女性接受保乳術(shù)的粗率更低（52.8%vs.69.4%，P<0.001）。保乳術(shù)應(yīng)用率在種族間的差異雖小但很顯著：白人患者為67%，黑人患者為65.7%，西班牙裔患者為64.7%，亞裔患者為62.6%（P≤0.001）。與收入和教育水平最低的女性相比，收入和教育水平最高的女性的保乳術(shù)應(yīng)用率更高。與具有私人醫(yī)療保險(xiǎn)或具有公共醫(yī)療保險(xiǎn)的人群相比，接受醫(yī)療救助者或沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的女性患者的保乳術(shù)應(yīng)用率更低。農(nóng)村地區(qū)患者接受保乳術(shù)的比例為59%，而在小城市的為63.4%，中等城市的為66.6%，大城市的為68.2%。保乳術(shù)應(yīng)用粗率在2004~2007年達(dá)到峰值70%（1998~2000年為62.7%）。

表1根據(jù)種族（A）、收入（B）、教育水平（C）和保險(xiǎn)類型（D）乳腺癌患者接受保乳術(shù)的時(shí)間趨勢（P＜0.001）

保乳術(shù)后切緣陰性情況

在702045例接受保乳術(shù)的患者中，95%的切緣陰性。多因素logistic回歸分析顯示：28%的≤39歲女性的術(shù)后切緣陰性，與50~69歲相比較低；黑人女性的切緣陰性率為13%，比白人女性的低；在其他變量中，未觀察到顯著差異。陰性切緣率在2007~2011年達(dá)到峰值96%。多因素分析顯示：與2010~2011年相比，1998~2000年的保乳術(shù)后陰性切緣的比值比最低（OR=0.51，95%CI0.49~0.53）。總之，切緣陰性比值比會隨著時(shí)間的延長而增加。

保乳術(shù)后放療的應(yīng)用

在713905例接受保乳術(shù)的患者中，82%的女性于乳房腫瘤切除術(shù)后接受放射治療。研究期間，亞裔（84.4%）和白人（82.3%）患者的術(shù)后放療率相當(dāng)，而西班牙裔（76.7%）和黑人（79.7%）的術(shù)后放療率較低。年齡最小和最大患者術(shù)后放療的比例也較??；≤39歲的女性的術(shù)后放療率為80.5%，≥70歲的為72.4%。放療的應(yīng)用率也會因收入和教育水平的不同而不同：79.2%的最低收入女性會接受放療，78.1%的受教育程度最低的患者會接受放療。

表2根據(jù)種族（A）、收入（B）、教育水平（C）和保險(xiǎn)類型（D）乳腺癌患者保乳術(shù)后接受放療的時(shí)間趨勢（P＜0.001）；

雌激素受體陽性患者保乳術(shù)或乳腺切除術(shù)后內(nèi)分泌治療的應(yīng)用

研究者分析了2004年美國國家癌癥中心數(shù)據(jù)庫的資料。353879例雌激素受體陽性乳腺癌患者中，72%的患者接受了內(nèi)分泌治療。年齡較大、≥70歲及西班牙裔患者的應(yīng)用率最低。

內(nèi)分泌治療指南的依從率由2004~2006年的68.5%上升至2007~2011年的74.8%。而受教育程度低的女性接受內(nèi)分泌治療的比例持續(xù)較低。

保乳術(shù)或乳腺切除術(shù)后化療的應(yīng)用

研究者分析了2004~2011年的化療數(shù)據(jù)。根據(jù)腫瘤直徑>1cm、淋巴結(jié)陽性或雌激素受體陰性，共有245268例患者符合化療標(biāo)準(zhǔn)?；熤改系囊缽拇致孰S著年齡的增長而穩(wěn)定下降：40歲以下患者的為88.5%，40~49歲的為80%，50~69歲的為67.7%，70歲及以上的為28.5%。黑人和西班牙裔患者的化療應(yīng)用率相似（69.4%vs.68.8%），但白人（60.9%）和亞裔（65.4%）患者的較低。有私人醫(yī)療保險(xiǎn)或公共醫(yī)療保險(xiǎn)，以及收入和教育水平最高的患者接受化療的比例最低?？傊熉试?004~2011年間一直持續(xù)未變（63%）。