隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和消化道早癌知識的普及，食管表淺癌的診斷率得到進一步提高，甚至內(nèi)鏡醫(yī)生單純依靠鏡下表現(xiàn)即可大致判斷食管癌的浸潤深度，但最終診斷仍然依靠病理結(jié)果。作為一名內(nèi)鏡醫(yī)生了解基礎(chǔ)病理知識，對鏡下早癌診斷、浸潤深度及合理取材會有一定程度提高。

最近有幸在蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化科進修學習，期間李銳主任、張德慶主任及其團隊針對進修學員查漏補缺，對消化、內(nèi)鏡知識進行系統(tǒng)授教和演示，以及關(guān)于食管表淺癌鏡下特點、浸潤深度判斷、手術(shù)技巧、術(shù)后標本處理及病理知識做了深層梳理。以下是一些食管基礎(chǔ)病理知識整理，和大家分享。

食管病理基礎(chǔ)知識

食管（圖1）自內(nèi)向外按層次劃分為黏膜層、黏膜下層、固有肌層和外膜層。其中黏膜層和黏膜下層構(gòu)成了食管內(nèi)腔面的縱行皺襞，正常狀態(tài)下食管皺襞類似于胃皺襞處于褶皺狀態(tài)，當有食物通過時，食管腔擴張，皺襞舒展。

其中黏膜層包括上皮層，固有層和黏膜肌層。食管肌層分內(nèi)環(huán)、外縱兩層，厚約2毫米，食管上1/3段為骨骼肌，下1/3段為平滑肌，中1/3段兼具兩者。

結(jié)合食管表淺癌定義，以下著重討論黏膜層和黏膜下層相關(guān)病理知識。

上皮層：為非角化的復層扁平上皮（圖2），由20-25層細胞構(gòu)成，按照細胞形態(tài)及分化成熟度由深及淺可分為：

①基底層，其特點細胞較小，呈立方形，排列緊密，具有分化增殖功能，由1-4個細胞厚度，產(chǎn)生部分子細胞，向淺層移動，該區(qū)域也是細胞發(fā)生異形增生的始發(fā)位置。

②棘細胞層：上皮層的中間區(qū)域，細胞呈多邊形，應(yīng)用PAS染色可發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)含有較豐富的糖原。

③上皮表層：由梭形的扁平細胞構(gòu)成，糖原含量較少。鑒別食管早癌時，使用復方碘染色便是利用碘遇到糖原變色的原理設(shè)計。

相較于胃上皮層與固有層相互融合，層次不清，食管基底層與固有層之間有層清晰的分界，我們稱之為基底膜，需要特別指出的是上皮層沒有血管的，上皮組織通過基底膜跟固有層發(fā)生物質(zhì)交換。

固有層：位于黏膜肌層上方的黏膜非上皮部分，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，含有血管、神經(jīng)、炎細胞和分泌黏液的腺體，有淋巴細胞、漿細胞，偶爾也可有淋巴濾泡存在。

上皮層跟固有層交界區(qū)域能看到乳頭結(jié)構(gòu)（圖3），乳頭是固有層的突起，以較規(guī)則的方式向鱗狀上皮延伸；正常情況下這些乳頭的高度不超過鱗狀上皮高度的50%-60%。當發(fā)生炎癥或異型增生時，乳頭會被拉長至上皮表層。

我們通常在放大內(nèi)鏡下觀察到的上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（IPCL）以及連接IPCL的網(wǎng)狀血管（圖4）、樹枝狀血管均在固有層（IPCL的位置由乳頭位置決定）。

黏膜肌層：始于環(huán)狀軟骨，在遠端變厚，近端有孤立的或者不規(guī)則排列的肌束組成，而不是連續(xù)排列成片，在食管中段和下段，黏膜肌層形成一個連續(xù)縱向和橫向的纖維束。

黏膜下層

黏膜下層是黏膜肌層下方一個比較寬的區(qū)域。其由疏松結(jié)締組織組成，含有血管、神經(jīng)、黏膜下神經(jīng)節(jié)、淋巴管和黏膜下腺體。黏膜下層疏松結(jié)締組織網(wǎng)中含有廣泛分支淋巴管叢，可以解釋為何食管癌早期廣泛黏膜下播散。

黏膜下腺體有兩種類型,分為表淺黏膜黏液腺的單管黏液腺以及深層的黏膜下腺體（圖5）。前者位于固有層,僅局限于食管近端和遠端較狹窄區(qū)域。它們能分泌中性黏液,也被稱為賁門腺。相反，黏膜下腺體位于黏膜下層，沿著食管縱軸分布。

這些腺體產(chǎn)生酸性黏液并能將分泌物通過導管排出，導管被柱狀上皮覆蓋，周圍繞以肌上皮細胞。黏膜下腺體含有腺泡和小管。從2~4個小葉匯入共同內(nèi)襯復層柱狀上皮，斜向穿過黏膜肌層的導管。

從圖6可知，鱗狀上皮下方位于深固有層內(nèi)，有兩簇賁門腺，它們與近端胃賁門的腺體相同,因此稱之為賁門腺，賁門腺通常有一個中央擴張分支管道樣結(jié)構(gòu)和周圍小腺體。

食管表淺癌相關(guān)知識

2002年消化道腫瘤巴黎分型指出，食管表淺癌的分期：腫瘤局限于黏膜層者稱為M期癌，浸潤至黏膜下層未達固有肌層者稱為SM期癌。根據(jù)腫瘤浸潤深度可將M期癌及SM期癌繼續(xù)細分（表1）。

食管表淺癌和早期食管癌容易弄混，1999年日本食管癌分型對早期食管癌定義是局限于黏膜層及黏膜下層并且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌。但隨后有研究發(fā)現(xiàn)：當腫瘤局限于黏膜層時，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率幾乎為0；而當腫瘤侵犯到黏膜下淺層時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21％～29％；侵犯到黏膜下深層時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50％一76％。

所以，目前認為僅局限于黏膜層的食管癌為早期食管癌，而侵犯到黏膜下層的鱗狀細胞癌屬于食管表淺癌范疇（圖7）。

歐美與日本診斷標準的差異

食管原位癌是日本病理專家的術(shù)語，歐美診斷體系沒有此項診斷，在2010版消化系統(tǒng)腫瘤WHO（世界衛(wèi)生組織）分類診斷中強調(diào)了浸潤的重要性。食管和胃上皮內(nèi)腫瘤癌變必須浸潤至固有膜，而結(jié)腸、直腸必須浸潤至黏膜下層才是診斷癌的標準。

這是因為局限在結(jié)腸、直腸黏膜內(nèi)的癌（包括原位癌和黏膜內(nèi)癌）不會發(fā)生轉(zhuǎn)移，不表現(xiàn)惡性生物學行為，通過局部切除可以達到治療效果，因此，診斷為高級別上皮內(nèi)腫瘤，可避免給患者帶來過重心理壓力。

總之，歐美國家病理學者認為癌必須有形態(tài)上浸潤的證據(jù)，而日本專家認為診斷癌主要是根據(jù)結(jié)構(gòu)和細胞形態(tài)的變化，而不需要有浸潤生長的形態(tài)上依據(jù)。

常用病理術(shù)語知識解析

在病理報告中經(jīng)常可以看到三個術(shù)語：不典型增生、異型增生和上皮內(nèi)瘤變，三者的關(guān)系及區(qū)別（見表2）。

表2不典型增生、異型增生和上皮內(nèi)瘤變關(guān)系及區(qū)別

大量有關(guān)腫瘤轉(zhuǎn)化過程中，分子改變時相、類型和序貫的研究表明，細胞增殖和分化異?？梢猿霈F(xiàn)在形態(tài)學異常變化之前，典型的例子如：在廣基鋸齒狀腺瘤／息肉中，沒有顯著的細胞和結(jié)構(gòu)異常變化。

隨著分子機制研究不斷深入，越來越多前驅(qū)病變被人們認識，同時也認識到基因型和表型之間的非平行關(guān)系，腫瘤的形態(tài)學異常特征并不一定是前驅(qū)病變判定的絕對要素。

在2010版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類中指出，對于不典型性增生這一診斷術(shù)語，由于缺乏共識，而且容易導致臨床醫(yī)師誤解，因此在消化道、肝、膽管和胰病理診斷中應(yīng)避免使用。在消化道，對那些可疑但尚不構(gòu)成腫瘤診斷的病變，應(yīng)使用名詞“具有不確定的異型增生（上皮內(nèi)瘤變）”，而非“不典型增生”。

在食管表淺癌中，上皮內(nèi)瘤變按累及上皮層的程度可分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變（表3），低級別上皮內(nèi)瘤變，是指異型細胞局限在上皮下1／2以內(nèi)；高級別上皮內(nèi)瘤變，是指異型細胞累及上皮下1／2及以上（圖8）。

根據(jù)食管癌TNM分類，原位癌進展為T1的標志是腫瘤突破基底膜，浸潤至固有層?；啄な欠襁B續(xù)、完整是原位癌與浸潤癌的鑒別要點。