作為醫(yī)生，每發(fā)現(xiàn)一例早癌，總是會有搶占先機的成就感，尤其是食管早癌，窄帶內(nèi)鏡（NBI）模式下可見病灶茶色改變，黏膜粗糙不平，結(jié)合放大內(nèi)鏡B型血管可見等等這些特點，仔細些就很容易發(fā)現(xiàn)。

可為什么食管早癌NBI模式下呈茶色改變？為什么癌灶血管呈特異性形態(tài)改變？癌灶血管異型改變評判標準是什么？有哪些原因？又有哪些分型？各分型特點是什么？浸潤深度怎么判別？它們的病理特點是什么？

你是不是在主任查房時也被他的八連問問倒過，下面針對這些問題結(jié)合病理做一個系統(tǒng)總結(jié)。

食管的正常血管結(jié)構(gòu)

與消化道其他部位不同,食管黏膜為鱗狀上皮，沒有胃腸道柱狀上皮的小凹或絨毛結(jié)構(gòu)，在特殊內(nèi)鏡（ME-NBI）觀察下沒有類似的腺管結(jié)構(gòu)。

盡管如此,食管上皮乳頭內(nèi)和上皮下血管豐富,ME-NBI可以清晰地呈現(xiàn)黏膜表面的微血管結(jié)構(gòu)反映出與組織異型性和腫瘤浸潤深度的各種微血管特征。

窄帶光線的波長決定了NBI模式下能看到的血管幾乎都位于固有層內(nèi)（了解食管層次特點可點擊食管表淺癌浸潤有多“深”？關(guān)鍵看你食管病理知識掌握了幾分?。?/p>

如圖1所示正常食管的表層血管結(jié)構(gòu)包括黏膜下層引流靜脈、樹枝狀血管和上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（IPCL）。

血管穿過肌層形成食管黏膜的血管網(wǎng)絡(luò),在黏膜下層稀疏排列，在固有層深層分支成較粗大的樹枝狀血管、密集排列、水平走形，NBI模式下呈綠色。越接近黏膜表面時即固有層的淺層靠近上皮層基底膜下方區(qū)域樹枝狀血管進一步分支形成纖細的血管網(wǎng)絡(luò)即SECN,NBI模式下呈棕綠色；最后集合在固有層乳頭內(nèi)向上派生出IPCL，IPCL為最接近黏膜表面的血管組織。

正常的IPCL管徑細而均一，形態(tài)一致、排列規(guī)則，血管之間的間距在100μm左右,與氧從血管彌散的最遠距離相一致。

在非放大NBI觀察下,我們無法看到相對細小的IPCL，在放大內(nèi)鏡觀察下,如放大150倍時,我們可以清晰地看到IPCL呈現(xiàn)為位于黏膜淺層的一個個棕褐色的圓圈。

IPCL病理形態(tài)變化

下圖4為IPCL病理對應(yīng)關(guān)系圖，上皮層內(nèi)無血管，固有層突入上皮層形成乳頭，為上皮層提供營養(yǎng)支持，IPCL位于乳頭內(nèi)。

正常情況下乳頭突入上皮距離不超過上皮層長度的1/2，當(dāng)發(fā)生以下情況時乳頭的位置改變，延伸至上皮表層；第一種：炎癥（反應(yīng)性或再生性不典型增生）。第二種：異形增生（上皮內(nèi)瘤變，癌變）。

IPCL形態(tài)改變原因

腫瘤性病變導(dǎo)致乳頭結(jié)構(gòu)改變的原因是腫瘤性細胞由上皮層基底區(qū)形成，往表面逐漸取代正常細胞，導(dǎo)致乳頭延長。

由于腫瘤性細胞大小不一，呈多形性，且排列紊亂，密集，破壞性擠壓乳頭結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致乳頭內(nèi)IPCL形態(tài)發(fā)生變化，其改變及破壞的程度隨浸潤深度的增加而愈發(fā)嚴重；同時，腫瘤細胞的增殖會導(dǎo)致血管管徑發(fā)生代償性增粗，以供應(yīng)其生長。隨著腫瘤組織的浸潤生長，原有的血供系統(tǒng)無法滿足生長需要，就會誘發(fā)新生的腫瘤血管生成。

IPCL的具體形態(tài)變化

在腫瘤性病變初始階段，IPCL會代償性改變以供腫瘤細胞的增殖，這種改變主要表現(xiàn)在管徑擴張，但仍能維持正常單袢結(jié)構(gòu)，當(dāng)腫瘤細胞進一步增殖需要的能量和營養(yǎng)增多時，IPCL會進一步出現(xiàn)不規(guī)則的多袢結(jié)構(gòu)。

當(dāng)腫瘤組織浸潤性生長突破上皮層基底膜，乳頭結(jié)構(gòu)進一步被擠壓扭曲變形、破壞，乳頭間距縮小，密度增大，可出現(xiàn)乳頭間融合，而乳頭內(nèi)的IPCL進一步擴張增粗，導(dǎo)致無法形成完整的袢樣結(jié)構(gòu)，在空間結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)出水平方向上不規(guī)則線樣拉長。而此時，IPCL供給已無法滿足腫瘤生長需要，細胞胞漿內(nèi)的血管內(nèi)皮生長因子會誘發(fā)生成腫瘤性血管（Vascularstage），在這個階段，乳頭結(jié)構(gòu)基本上被破壞殆盡，新生的腫瘤性血管與原來乳頭內(nèi)的不規(guī)則線樣拉長的血管相互吻合成復(fù)雜的腫瘤血管網(wǎng)絡(luò)，如下圖9。

無血管范圍（AVA）的形成

腫瘤組織增殖方式有兩種，膨脹型生長方式和浸潤型生長方式。

當(dāng)腫瘤組織以膨脹型生長方式增殖時，腫瘤組織在局部區(qū)域呈類球形的膨脹型生長，擠壓原本較均勻分布的乳頭至其周邊，腫瘤球的體積越大，對乳頭的擠壓就越嚴重，致使周邊區(qū)域乳頭出現(xiàn)融合，乳頭內(nèi)的微血管相互推擠，NBI放大下可見不規(guī)則微血管呈圓圈樣分布，而圓圈內(nèi)部區(qū)域均為腫瘤細胞，無血管分布。此種表現(xiàn)稱為AVA（avasculararea)。

IPCL分型回顧

評估IPCL形態(tài)改變主要從擴張、扭曲、管徑和形態(tài)四個方面。

結(jié)合內(nèi)鏡發(fā)展史對IPCL形態(tài)研究提出標準分型并對學(xué)界產(chǎn)生重要影響的有Inoue’sIPCL分型、Arima淺表食管鱗癌微血管形態(tài)分型和早期食管鱗癌放大內(nèi)鏡下JES分型，即井上分型、有馬分型和AB分型，以下做簡要回顧。

井上分型

井上分型中把IPCL分為5型，其中從IPCLⅡ型到V-2型的變化發(fā)生在黏膜層，能夠保持原IPCL的結(jié)構(gòu)，變化主要發(fā)生在垂直平面；V-3型則表現(xiàn)為不規(guī)則的IPCL原結(jié)構(gòu)進一步破壞，呈水平面變化；在VN型中原IPCL結(jié)構(gòu)完全破壞，粗大管徑的新生腫瘤血管呈水平方向分布。

不同的IPCL分型代表不同的病變和浸潤深度，通過IPCL分型來預(yù)測腫瘤的浸潤深度的準確率比較高，Goda等報道顯示，通過IPCL分型來預(yù)測黏膜內(nèi)癌和黏膜下層癌的敏感性和特異性分別為78％和95％。