貧血對(duì)腫瘤患者預(yù)后和生存期有直接的影響，處理好癌癥貧血、保持血紅蛋白較高水平，特別是對(duì)于治療期間的患者非常重要。

癌癥君，貧血妹，曖昧一起咋處理？

癌癥伴隨貧血極其常見(jiàn)。貧血是指血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降或是紅細(xì)胞壓積減低。

輕度貧血：100g/L≤血紅蛋白≤119g/L

中度貧血：80g/L≤血紅蛋白≤99g/L

重度貧血：血紅蛋白<80g/L。

幾乎100%以上的癌癥患者一生都會(huì)遇上貧血。最常見(jiàn)的原因有三：出血（常見(jiàn)于胃腸腫瘤），造血不足（癌癥骨髓浸潤(rùn)或者治療后骨髓抑制），溶血。

貧血對(duì)腫瘤患者預(yù)后和生存期有直接的影響，處理好癌癥貧血、保持血紅蛋白較高水平，特別是對(duì)于治療期間的患者非常重要。

第一、看血常規(guī)化驗(yàn)單，初步判斷屬于下列哪一種？

1.全血細(xì)胞減少血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)伴隨血紅蛋白和血細(xì)胞比容同時(shí)減少。全血細(xì)胞減少往往見(jiàn)于腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、或者放化療后的骨髓抑制；

2.小MCV型貧血缺鐵是最常見(jiàn)的貧血病因，小細(xì)胞性貧血通過(guò)外周血涂片和血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、血紅蛋白電泳等化驗(yàn)檢查有助于診斷。

3.正常MCV型貧血許多貧血MCV正常。胃腸道失血常呈現(xiàn)正常MCV型貧血。慢性病性貧血可能是最常見(jiàn)的正細(xì)胞性貧血。

4.大MCV型貧血很多貧血為大細(xì)胞性，僅少數(shù)是巨幼細(xì)胞型。常見(jiàn)原因是葉酸和維生素B1缺乏。兩者缺乏可在外周血片上表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多或見(jiàn)有核紅細(xì)胞。其他與大細(xì)胞性貧血相關(guān)的疾病還有骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、化療（抗代謝藥物）、甲狀腺功能減退等慢性病。特點(diǎn)是在網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增加時(shí)也可見(jiàn)MCV增加。

第二、匯總臨床資料，分析判斷貧血具體原因了解患者的腫瘤分期，病理類型，近期治療情況。

1.體格檢查要點(diǎn)

（1）生命體征：確認(rèn)患者有無(wú)體位性低血壓。觀察患者從臥位轉(zhuǎn)為直立位1分鐘后，是否收縮壓下降10mmHg和（或）心率增加20次/分。體位性改變提示有急性失血或癥狀性貧血的存在；

（2）皮膚：毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌和黃疸可提示肝臟疾病，出血表現(xiàn)和全血細(xì)胞減少提示造血系統(tǒng)惡性腫瘤；

（3）特征性表現(xiàn)：舌炎通常見(jiàn)于鐵和維生素A缺乏；

（4）腹部：檢查有無(wú)肝脾腫大。肝硬化，肝脾腫大患者，會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少；

（5）糞便潛血試驗(yàn)：是否存在急性或慢性胃腸道失血。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）外周血涂片：觀察外周血片至關(guān)重要，注意紅細(xì)胞的大小和形態(tài)。有核紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、破碎紅細(xì)胞、鐮狀細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞有助于診斷。檢查白細(xì)胞形態(tài)是否有中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多或未成熟的幼稚細(xì)胞；

（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：為觀察完外周血片后最重要的實(shí)驗(yàn)室檢查。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加提示對(duì)貧血的適當(dāng)反應(yīng)或因?yàn)槭а蛉苎录t細(xì)胞壽命縮短。而網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少則提示由于營(yíng)養(yǎng)缺乏、免疫抑制、骨髓纖維化或骨髓抑制；

（3）鐵、總鐵結(jié)合力（TIBC）或轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定：通常，如果患者為小細(xì)胞貧血時(shí)要測(cè)定鐵蛋白水平。這將有助于缺鐵性貧血的診斷；

（4）維生素B12和葉酸：在輸血前對(duì)所有懷疑為維生素B12和葉酸缺乏的患者都要測(cè)定其水平。如果葉酸缺乏是繼發(fā)于營(yíng)養(yǎng)不良，在1～2次均衡飲食后血清葉酸水平可以轉(zhuǎn)為正常。如果患者進(jìn)食后仍有葉酸缺乏，則需要考慮檢查紅細(xì)胞內(nèi)的葉酸水平。

3.病理學(xué)評(píng)估

除非有非常直接或明確的貧血病因，否則所有貧血的患者都有行骨髓穿刺和活檢的指征。即使是懷疑缺鐵性貧血的患者，骨髓鐵貯存減少也支持缺鐵的診斷。

第三：對(duì)癥處理！

1.失血量大或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需緊急輸血

（1）如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有心絞痛，需緊急輸血；

（2）有急性大量出血時(shí)應(yīng)保證患者入液量充足，應(yīng)迅速恢復(fù)血容量并輸紅細(xì)胞糾正貧血。

2.無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或其他并發(fā)癥的貧血

如果患者不存在血流動(dòng)力學(xué)的異常，則按常規(guī)進(jìn)行檢查。在很多情況下，貧血的病因不明顯。而且，實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果并不是總具有診斷價(jià)值。如果患者病史不清楚，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果又模棱兩可，無(wú)明顯的潛在性感染、惡性腫瘤或炎癥性疾病依據(jù)，則有骨髓活檢的指征。

3.缺鐵性貧血

腫瘤患者常會(huì)發(fā)生缺鐵性貧血。通常是由于慢性失血、食物中鐵攝入不足、鐵吸收不良等原因。必須記住，中青年女性腫瘤患者月經(jīng)量過(guò)多也是最常見(jiàn)的缺鐵病因。大多數(shù)患者可以耐受口服鐵劑，如硫酸亞鐵325mg每天兩餐間三次服用。在全血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后，鐵劑仍需繼續(xù)治療3～6個(gè)月以補(bǔ)足體內(nèi)的貯存鐵。為增加對(duì)鐵劑的耐受性，可從每天1次逐漸增加為2到3次；

4.葉酸缺乏

常見(jiàn)病因有攝入不足（慢性酗酒）、吸收不良或需求增加，這種情況需每天補(bǔ)充葉酸1mg。

5.維生素B12缺乏

最常見(jiàn)于吸收障礙，攝入不足比較少見(jiàn)，其最主要的病因是自身免疫性因素導(dǎo)致內(nèi)因子產(chǎn)生不足，如胃切除或回腸切除。

6.溶血性貧血

在網(wǎng)織紅細(xì)胞升高而無(wú)明顯失血時(shí)，要考慮紅細(xì)胞破壞的可能。免疫介導(dǎo)的溶血（如有慢性淋巴細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤或有自身免疫性溶血性貧血病史）可通過(guò)Coombs試驗(yàn)來(lái)診斷。Coombs試驗(yàn)陰性時(shí)，要考慮其他溶血的途徑，如化學(xué)或物理因素（使用砷劑后）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等；

7.腫瘤進(jìn)展相關(guān)性貧血

最常見(jiàn)的是惡性腫瘤的進(jìn)展期，出現(xiàn)的貧血。排除上述原因，或者上述治療方法無(wú)效，考慮腫瘤相關(guān)性貧血，基本處理方法如下：

（1）治療惡性腫瘤。貧血與治療無(wú)關(guān)，考慮與惡性腫瘤進(jìn)展慢性消耗所致，有效控制腫瘤，阻止其進(jìn)展，可改善貧血狀態(tài)；

（2）促紅細(xì)胞生成素。促紅細(xì)胞生成素注射一般耐受性良好，對(duì)改善惡性貧血療效可靠。一些不常見(jiàn)的副作用包括：高血壓（血壓升高），缺鐵，偶爾輕微過(guò)敏，水腫，和偶爾加重腹瀉。