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臨床綜述：腸易激綜合征的飲食治療

2017-12-04 來源：腫瘤代謝營養(yǎng)治療  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要：避免使用昂貴而不實際的檢測手段診斷食物不耐受

 　　腸易激綜合征（IBS）是一種以腹痛、腹脹及便秘和/或腹瀉為特征的功能性胃腸病。IBS的診斷多應用羅馬III標準。IBS的患病率為9%～14%，其中約60%～70%患者的病情加重與進食有關，50%～70%的患者對多種食物不耐受，70%的患者認為進食引起癥狀。因此，除藥物治療外，特定IBS飲食治療亦廣泛應用于臨床。

 
　　為此，來自德國漢諾威達特茅斯·希區(qū)考克醫(yī)學中心的Lacy教授對IBS的發(fā)病機制及飲食治療進行了系統綜述，發(fā)表在近期的ClinicalGastroenterologyandHepatology雜志上。
 
　　為什么飲食會導致胃腸道癥狀？
 
　　飲食相關的胃腸道反應主要是由于食物刺激了腸道的機械感受器、化學感受器（如辣椒素），或改變胃腸道傳輸功能、滲透壓或分泌功能。具體機制如下：
 
　　1.食物過敏
 
　　據統計，1%～4%的美國人群存在食物過敏，IBS人群中的發(fā)病率與之相似。食物過敏的機制可分為IgE介導（1型超敏反應）和非IgE介導。
 
　　IgE介導的過敏反應起病急，最常發(fā)生于花生、堅果、雞蛋、牛奶、大豆、魚、貝殼、草莓和小麥等食物。最常見的過敏反應為急性蕁麻疹，常見的胃腸道反應包括惡心、吞咽困難、腹痛、嘔吐和腹瀉。皮膚針刺試驗比放射性過敏原吸附試驗對診斷IgE超敏反應更有價值。
 
　　非IgE介導的過敏反應由Th2細胞介導，起病較緩，癥狀局限在胃腸道。在IBS人群中，針對食物蛋白的IgG抗體較健康人群更為常見。
 
　　2.食物不耐受
 
　　食物不耐受反映了多種疾病過程的非免疫性反應，包括非乳糜瀉性麩質過敏（NCGS），食物中化學成分的影響（如組胺、谷氨酸鹽、咖啡因）、酶缺乏癥（如乳糖酶）、運輸障礙（如果糖）、食物中的短鏈碳水化合物的影響。
 
　　50%～70%的IBS患者存在食物不耐受，嚴重影響了患者的生活質量。食物引起的胃腸道不適癥狀在女性中高發(fā)，與焦慮情緒有關，但與IBS亞型無關。常見的不耐受食物包括：高碳水化合物飲食、咖啡、酒精、牛奶、巧克力、豆類、洋蔥、卷心菜及脂肪、香料含量高的食物。
 
　　NCGS是指除外乳糜瀉的小麥過敏。其臨床癥狀與乳糜瀉一致，不同點在于組織型谷氨酰胺轉移酶（tTG）抗體陰性，且小腸形態(tài)正常。
 
　　乳糖酶缺乏是與食物不耐受關系最密切的酶缺乏癥。果糖是一種單糖，常導致IBS患者出現腹部不適癥狀。由于小腸上皮細胞內果糖轉運體GLUT-5數量有限，導致果糖在小腸的吸收較少。未被吸收的果糖可加快腸道蠕動，增加腸道產氣。50%的健康自愿者口服25g果糖后出現果糖吸收不良的表現，而口服50g果糖后出現吸收不良者的比例可高達75%。
 
　　短鏈碳水化合物，通常存在于谷物、水果、蔬菜、豆類、堅果中，包括果聚糖、低聚半乳糖（半乳糖體）及多元醇。這些物質在小腸中難以吸收，可使大腸滲透壓增加，結腸細菌發(fā)酵，導致胃腸道不適。結腸細菌發(fā)酵又可產生氫、甲烷、二氧化碳及短鏈脂肪酸。
 
　　一項氫呼氣試驗發(fā)現，富含可發(fā)酵短鏈碳水化合物的飲食（可發(fā)酵低聚糖、雙糖、單糖、多元醇）可導致IBS患者和正常人群的腸道產氣增加，并導致胃腸道癥狀。多元醇屬于糖醇類，包括甘露醇、山梨醇、赤蘚糖醇、麥芽糖醇、木糖醇。這些物質在小腸可被部分吸收。
 
　　3.腸道滲透壓改變
 
　　腸道滲透壓的改變是IBS飲食相關癥狀的潛在致病機制，在腹瀉型IBS（IBS-D）患者中多見。有研究發(fā)現食用小麥、大豆、牛奶、酵母的患者，鏡下腸黏膜上皮損傷、上皮內淋巴細胞增生、絨毛間隙增寬等表現更為多見。
 
　　4.內臟高敏感性
 
　　兩項小型研究均顯示，與健康人群相比，IBS患者食用乳糖后腸道產氣更多。IBS的患者可能對某些食物（如辣椒素）的耐受低于正常人群。
 
　　5.小腸細菌過度生長（SIBO）
 
　　SIBO可導致部分IBS患者出現胃腸道癥狀。SIBO的臨床癥狀并無特異性，與食物不耐受、腸道微生態(tài)失調等癥狀類似。尚缺乏可實踐的檢驗金標準。
 
　　6.腸道微生態(tài)
 
　　腸道微生物的研究一直是近幾年IBS發(fā)病機制研究的熱點。據估計健康成人結腸中至少有1014個原核生物（細菌和古生菌），種類超過1000種，達數百萬個細菌基因。腸道菌群的多樣性不僅存在于不同疾病間（如炎癥性腸病和IBS），也存在于特定的疾病狀態(tài)間（如IBS的亞型）。
 
　　飲食療法
 
　　1.補充膳食纖維
 
　　盡管膳食纖維對IBS的治療機制不明，但仍是IBS患者飲食療法的主要組成成分。膳食纖維可能作用于腸道的發(fā)酵過程，影響短鏈脂肪酸的產生；另外其作用可等同于益生元。大部分試驗結果顯示與安慰劑比較，膳食纖維可使IBS臨床癥狀得到總體改善，進一步研究顯示，可溶性纖維（如車前草）效果更顯著，然而糠的療效并不優(yōu)于安慰劑。
 
　　2.食物剔除
 
　　一項持續(xù)1周的研究納入了25例IBS患者，進行嚴格的食物剔除治療（進食蒸餾水或礦泉水、1葷、1水果），其中2/3的患者癥狀得到改善，再次加入已剔除的食物后癥狀加重。另一項納入10例IBS的食物剔除治療試驗亦顯示，1/3的IBS患者經過2周的治療后癥狀緩解。由于試驗數據有限，患者接受度低及可能存在的營養(yǎng)不良風險，導致食物剔除治療的推廣受阻。
 
　　3.IgG陽性食物剔除
 
　　一項為期3月的隨機雙盲對照試驗研究了IgG陽性飲食對臨床癥狀的影響，研究納入了符合羅馬Ⅱ標準的150例IBS患者，隨機分為兩組，一組飲食中剔除IgG抗體滴度高的食物，另一組未檢測IgG抗體，只去除等量的食物。與安慰劑組相比，實驗組的IBS癥狀嚴重程度積分下降了10%，其中效果最明顯者積分下降了26%。而再次食用已剔除食物的患者癥狀加重。
 
　　4.低碳水化合物飲食
 
　　17例診斷為IBS-D（羅馬Ⅲ標準）的患者接受了低碳水化物飲食治療，低碳水化物飲食中的熱量51%來自脂肪、45%來自蛋白質，4%來自碳水化合物（低于全國平均值的55%）。共13例完成了為期4周的試驗，所有IBS患者的癥狀在2-4周的時間內減輕，最顯著的效果為排便頻率、大便性狀的改善和腹痛的緩解。
 
　　5.低果糖飲食
 
　　一項包含62例IBS患者的試驗證實了低果糖及低果聚糖飲食對癥狀緩解患者的作用，62例患者均對果糖不耐受，研究排除了乳糜瀉、乳糖不耐受及炎癥性腸病患者。要求所有患者攝入葡萄糖和不含果糖的食物，77%的患者接受該飲食治療，結果顯示：74%的患者胃腸道癥狀得到改善（如腹痛、腹脹、惡心、腹瀉和便秘）。
 
　　6.少或無麩質飲食
 
　　一項雙盲、安慰劑對照試驗驗證了麩質飲食對IBS患者的影響。研究根據羅馬Ⅲ標準，納入34例IBS患者，隨機分為2組，一組接受麩質飲食（16g/d），另一組飲食中去除麩質。6周后，根據基線水平評估臨床癥狀，麩質飲食組有68%的患者癥狀未得到控制，顯著高于安慰劑組的40%。麩質飲食組患者的腹痛、腹脹和總體癥狀均較前加重。
 
　　7.低FODMAP飲食
 
　　FODMAP，即難吸收的短鏈碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖。越來越多的研究證據顯示，對于IBS患者，低FODMAP飲食可改善患者癥狀，尤其可減輕腹脹，并且短期應用低FODMAP飲食安全有效。然而目前的研究均存在較嚴重的局限性，導致很難提供可信服的、符合循證醫(yī)學的推薦。
 
　　給臨床醫(yī)生的建議
 
　　IBS的臨床癥狀缺乏特異性，且與食物的關系十分復雜，因此臨床上難以區(qū)分其與飲食相關的癥狀表現。加之患者的飲食習慣各不相同，有關飲食的錯誤觀念亦十分普遍，尤其是對于食物過敏，目前尚缺乏安全、便捷、廉價、可靠的試驗診斷食物不耐受。
 
　　目前IBS的飲食療法十分熱門，研究者對臨床醫(yī)生也提出了以下幾點建議：
 
　　1.由于飲食可能會加重IBS的癥狀，因此每剔除一種食物（如乳糖、果糖、多余的膳食纖維、果聚糖、半乳糖），可逐漸改善胃腸癥狀，盡管剔除的過程會十分漫長；
 
　　2.當患者出現長期的噯氣、腹脹、腹瀉，須考慮麩質過敏癥（乳糜瀉）的可能，尤其是有家族史的患者；
 
　　3.避免使用昂貴而不實際的檢測手段診斷食物不耐受，如糞便檢測、毛發(fā)分析、指甲分析等；
 
　　4.與NCGS相似的癥狀不一定是由麩質引起，可能是由其他飲食成分引起。對IBS-D型、混合型IBS或以噯氣、腹脹為主要癥狀的IBS患者，可選用低麩質飲食；
 
　　5.對于個體化飲食干預治療失敗的患者可嘗試低FODMAP飲食，治療持續(xù)4周，須在營養(yǎng)師的指導下進行。延長低FODMAP飲食時限須密切關注營養(yǎng)不良的發(fā)生，如缺鈣等；
 
　　6.目前研究的局限性在于主要的研究對象為女性，缺乏男性及不同種族的研究資料。此外，尚缺乏IBS飲食對于腸道菌群影響的研究。
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