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胃癌轉(zhuǎn)化治療

2017-12-04 來源:腫瘤代謝營(yíng)養(yǎng)治療  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:術(shù)前新輔助化療期待改善療效、增加生存,應(yīng)是一種合理的治療策略

   根治性手術(shù)是治愈胃癌唯一手段,進(jìn)展期患者預(yù)后差。日本進(jìn)展期患者5年生存率為40.4-60.3%,術(shù)后復(fù)發(fā)比例也可達(dá)40.0-60.0%。聯(lián)合手術(shù)治療改善患者預(yù)后圍手術(shù)期治療成為臨床研究近期重要關(guān)注。

 
  新輔助化療在進(jìn)展期胃癌治療中均占據(jù)一定地位,只是仍然缺乏一定規(guī)范。
 
  轉(zhuǎn)化化療需要考慮化療方案及療程的選擇和患者的自身情況。轉(zhuǎn)化化療需準(zhǔn)確療前評(píng)估和積極治療監(jiān)測(cè)及評(píng)效。療前評(píng)估能夠最大限度地挑選最合適的患者接受新輔助化療,治療監(jiān)測(cè)及評(píng)效則能夠?yàn)椴煌颊哌x擇合適的治療周期,避免錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)或增加不必要的化療及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
 
  轉(zhuǎn)化化療方案應(yīng)綜合考慮患者的身體狀況、合并癥及化療藥物毒性,一般更傾向于選擇兩藥方案毒性更小,能夠耐受患者可以考慮三藥方案。需注意根據(jù)患者的化療不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量。
 
  NCCN指南及ESMO-ESSO-ESTRO指南及我國指南均推薦以ECF方案(表柔比星、順鉑、氟尿嘧啶)為基礎(chǔ)的新輔助化療方案,其中,兩指南均認(rèn)為氟尿嘧啶可由卡培他濱替代,NCCN指南認(rèn)為順鉑可由奧沙利鉑替代。我國指南推薦采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案,不宜單藥應(yīng)用,化療方案推薦ECF及其改良方案對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性胃癌,多西他賽一線或二線治療均證實(shí)有效,包括FLOT(氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑+多西他賽)2周方案ECX(表柔比星+順鉑+卡培他濱)。
 
  一項(xiàng)轉(zhuǎn)化化療治療局部晚期食管-胃結(jié)合部癌Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究(OEO5研究)發(fā)現(xiàn),ECX方案不良反應(yīng)較大,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見增加,兩組R0切除率分別為60%和66%,ECX組無病生存時(shí)間較CF組略有延長(zhǎng)(HR=0.88),但兩種方案OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3017)。另一項(xiàng)德國局部晚期可切除胃/食管-胃結(jié)合部癌圍手術(shù)期化療Ⅱ期階段數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明157例患者病理完全緩解率和部分緩解率分別為29.5%和15.2%(P=0.036),對(duì)于可切除胃癌或胃食管腺癌患者,F(xiàn)LOT方案的pCR顯著高于ECF/ECX方案。
 
  轉(zhuǎn)化化療pCR的改善是否可轉(zhuǎn)化為生存獲益?近期研究提示新輔助化療可顯著提高患者生存獲益。歐洲一項(xiàng)II期研究,252例轉(zhuǎn)移性或手術(shù)切除后的胃癌或食管胃交界腺癌接受氟尿嘧啶、亞葉酸鈣,奧沙利鉑和多西他賽(FLOT)輔助化療?;颊叻譃槿M,A組:n=51,可切除病灶,術(shù)前和術(shù)后分別接受4個(gè)療程的FLOT治療;B組:n=60,局限性轉(zhuǎn)移者,影像學(xué)手術(shù)可行性評(píng)估存在R0腫瘤切除機(jī)會(huì),至少接受4個(gè)療程新輔助FLOT;C組:n=127,廣泛轉(zhuǎn)移者,只有需要姑息治療的患者,術(shù)后接受輔助FLOT化療。252例患者的238例患者(94%)進(jìn)行有效性分析。B組患者的主要終點(diǎn)事件——中位總生存時(shí)間OS為22.9月[95%CI16.5–notreached]高于C組患者10.7月(9.1–12.8),風(fēng)險(xiǎn)比(hazardratio,HR)為0.37[95%CI0.25–0.55];p<0·001。在B組中,60例患者中的36例患者(60%)術(shù)后接受了FLOT輔助化療,接受手術(shù)的患者的中位總生存時(shí)間為31.3月(95%CI18.9–notreached)高于未接受手術(shù)的患者的中位總生存時(shí)間15.9月(7.1–22.9)。
 
  對(duì)于FLOT方案本身,三種細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療潛在毒性令人擔(dān)憂。在圍手術(shù)期細(xì)胞毒化療已然進(jìn)入瓶頸的時(shí)候,治療方案應(yīng)該給新型免疫治療或靶向治療聯(lián)合用藥的空間。一項(xiàng)正在進(jìn)行的隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)(FLOT5)研究胃癌切除手術(shù)后全身輔助化療在少發(fā)性(有限數(shù)目的轉(zhuǎn)移灶)胃癌中的作用。局部晚期胃癌圍手術(shù)期輔助治療的探索仍將繼續(xù),放療聯(lián)合化療或是基于胃癌分子分型的個(gè)體化治療都是前進(jìn)的方向。
 
  順鉑+S1(CS)在轉(zhuǎn)移性胃癌新輔助治療中安全有效,三藥方案多西他賽+順鉑+S1(DCS)治療反應(yīng)率較高,毒性亦可接受。需要明確的是大體可切除局部進(jìn)展期胃癌中,2療程和4療程、兩藥CS和三藥DCS新輔助治療哪個(gè)更優(yōu)。研究結(jié)果顯示從病理反應(yīng)率上看,不支持含紫杉類的三藥作為新輔助化療,也不支持2療程以上的新輔助化療。近期的FLOT4-AIO研究多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣化療方案較表柔比星、順鉑、氟脲嘧啶或卡培他濱方案可獲得更高的病理反應(yīng)率,而這項(xiàng)研究則表明加入多西他賽并不增加病理反應(yīng)率。
 
  根據(jù)FLOT4-AIO研究,加入多西他賽后病理反應(yīng)率在腸型胃癌中增加,彌散型則無增加,而在這項(xiàng)研究中無論是腸型還是彌散型,均不因加入多西他賽而致病理反應(yīng)率增加。
 
  2療程和4療程,3藥DCS和2藥CS化療的病理反應(yīng)率相似。不支持含紫杉三藥方案,和多于2周期化療作為新輔助治療。對(duì)預(yù)后是否有不同影響仍不清楚。
 
  術(shù)前新輔助化療期待改善療效、增加生存,應(yīng)是一種合理的治療策略,只是需要進(jìn)一步明確的內(nèi)容很多?,F(xiàn)有結(jié)果支持2藥2療程術(shù)前治療能增加病理反應(yīng)率,對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果的影響需拭目以待。
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