自1963年Starzl施行首例臨床原位肝移植，經(jīng)過40余年幾次跨時代的發(fā)展，肝移植從稚嫩走向成熟，成為治療終末期肝膽疾病最有效的手段。肝移植手術(shù)術(shù)式的定型、完善，良性肝病術(shù)后中長期生存率的穩(wěn)定提升及長期隨訪管理制度的建立，標(biāo)志著肝移植時代的到來。作為一種新的日臻成熟的外科手術(shù)方式，肝移植不但拓展了肝膽外科的治療手段，為許多終末期肝膽疾病提供了一種行之有效的治療措施，更開闊了肝膽外科醫(yī)生的視野，同時肝移植手術(shù)的突破也為后器官時代亦即克隆器官的應(yīng)用奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。在肝移植時代，部分肝膽外科疾病的傳統(tǒng)治療理念和策略也正相應(yīng)悄然變換，因此一些的傳統(tǒng)治療觀念有必要及時刷新，外科醫(yī)生在治療手段的選擇上更需有全局、長遠(yuǎn)的意識，以順應(yīng)肝移植時代的發(fā)展。本文從肝臟疾病、膽道疾病及常見的門脈高壓癥等方面對現(xiàn)在的治療格局的改變做一簡單評述。

　　一、肝移植時代肝臟外科疾病治療策略的選擇

　　肝移植治療肝臟外科疾病的熱點(diǎn)和爭論主要聚焦在原發(fā)性肝癌的處理上，肝癌肝移植也歷經(jīng)了適應(yīng)癥→禁忌癥→相對適應(yīng)癥的變遷，為了確保將有限的供體用于相對預(yù)后較好的肝癌患者，國外先后制定了選擇病例的Milan、UCSF、Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)。我國是肝炎、肝癌大國，如果嚴(yán)格地執(zhí)行上述任一標(biāo)準(zhǔn)都將會使部分其實(shí)可以行肝移植手術(shù)的患者喪失肝移植機(jī)會，因此結(jié)合我國國情肝移植治療肝癌的空間可以相對擴(kuò)展。對于肝功能失代償?shù)男「伟┎∪耸走x肝移植治療已成為共識，而有大血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌毋容置疑地作為絕對禁忌癥亦得到廣泛認(rèn)同，但對于肝功良好的小肝癌及大小超出上述標(biāo)準(zhǔn)伴有肝硬化的大肝癌，在治療手段的選擇尚存爭議。我們建議選擇治療手段時需要考慮以下因素：

       （1）患者家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力肝移植手術(shù)及術(shù)后免疫藥物的費(fèi)用目前對于中國普通家庭來說都是非常高昂的支出，相較肝切除貴出很多，不主張用于經(jīng)濟(jì)狀況緊張的患者；

       （2）術(shù)后是否有相對便利的隨訪條件方便定期復(fù)查和就診；

       （3）患者的具體病情及發(fā)展情況。

　　另外對于一些良性腫瘤如海綿狀血管瘤、血管內(nèi)皮瘤等當(dāng)累及范圍較大或呈多中心生長且癥狀嚴(yán)重影響日常生活甚至危及生命通過常規(guī)肝外科手術(shù)或藥物治療無效時，亦可考慮進(jìn)行肝移植。我們中心就先后為2例符合上述條件肝臟巨大、多發(fā)的海綿狀血管瘤患者成功施行了肝移植，其中1例為亞洲首次報道，術(shù)后生存質(zhì)量均良好。

　　二、肝移植時代膽道外科疾病治療策略的變遷

　　膽道疾病歸入肝移植適應(yīng)證有下列各類疾病:先天性膽道閉鎖、易惡變的膽道疾病、膽道惡性疾病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。終末期膽病是指膽道良性疾病，在后期引起彌漫性肝臟與膽道系統(tǒng)的不可恢復(fù)的改變，若無有效處理，病人不久將死于肝膽衰竭，常見的病因如彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄、原發(fā)性硬化性膽管炎、損傷性膽管后期狹窄、廣泛的繼發(fā)性膽管硬化癥、彌漫性肝內(nèi)膽管囊腫及感染等。既往對終末期膽病多考慮手術(shù)治療，然無效的外科手術(shù)不但會使病情進(jìn)一步惡化，同時還會增加今后行原位肝移植手術(shù)的難度，因此當(dāng)今膽道外科醫(yī)生不但需要考慮如何保護(hù)和促進(jìn)肝代償機(jī)制，避免膽道疾病走向終末期，同時更要意識到在終末期膽道病常規(guī)手術(shù)的作用和局限，減少無效的外科手術(shù)操作，為終末期膽病所需施行的肝移植手術(shù)留有余地。

　　肝門部膽管癌由于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，生長緩慢，肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn)，在供體和經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下也可選擇性地考慮行肝移植術(shù)。

　　三、肝移植時代門靜脈高壓癥的處理

　　過去斷流手術(shù)和分流手術(shù)是治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張出血的傳統(tǒng)手術(shù)方法，它可以暫時緩解癥狀但無法根治疾病。在肝移植時代，斷流手術(shù)和分流手術(shù)后再次接受肝移植治療的病人愈來愈多，因此應(yīng)對傳統(tǒng)手術(shù)的選擇和實(shí)施上應(yīng)給予重新考慮。

　　各種斷流手術(shù)可能造成腹腔內(nèi)廣泛粘連以及脾靜脈、門靜脈血栓形成，門腔分流手術(shù)會破壞門靜脈、下腔靜脈的完整性，使日后肝移植手術(shù)難度增加因此不再推崇。為了便于以后的肝移植，如采用分流術(shù)應(yīng)選擇遠(yuǎn)端脾腎分流或腸靜脈腔靜脈分流術(shù)式，以減少對肝門部位的干擾。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈體靜脈分流（TIPS）做為一種特殊的手術(shù)方法對食管靜脈曲張出血以及其并發(fā)癥如頑固性腹水、肝腎綜合癥和脾靜脈亢進(jìn)的治療有良好效果且因其無需開腹為日后肝移植留下方便，因此可作為肝移植前的首選過渡措施。

　　盡管肝移植手術(shù)已經(jīng)相對成熟，但仍有較大風(fēng)險，且高額的治療費(fèi)用使其成為其他內(nèi)外科治療方法無效且病情危及患者生命時才采取的治療措施，但是從另一方面若患者全身情況極差的情況下才考慮行肝移植勢必增加手術(shù)的死亡率，因此在選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄魏褪中g(shù)時機(jī)的時候不但需把握門靜脈高壓癥行肝移植手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，也需參考患者的經(jīng)濟(jì)條件。

　　四、肝移植手術(shù)的成熟為常規(guī)肝膽外科手術(shù)的開展提供了新視角

　　隨著肝移植技術(shù)的日益成熟，受體外腎臟手術(shù)的啟示，國外曾開展了體外肝切除和自身肝移植手術(shù)及離體肝外科技術(shù)，來切除一般方法難以切除的腫瘤。國內(nèi)董家鴻曾用全肝血液轉(zhuǎn)流及冷卻灌注下半離體肝臟切除術(shù)治療侵及下腔靜脈及右肝靜脈的肝細(xì)胞癌，都不同程度借助了肝移植手術(shù)的部分技巧，對于一些位置特殊且不伴肝硬化的小肝癌患者亦可考慮，避免了肝移植手術(shù)，但遠(yuǎn)期療效如何尚待觀察。

　　肝移植手術(shù)作為肝膽外科的一項(xiàng)高端技術(shù)，是諸多終末期肝膽疾病唯一的有效治療手段，它的成熟為傳統(tǒng)的肝膽外科疾病的治療方案提供了一種新的選擇，一些疾病的治療觀念和策略也相應(yīng)作出了改變，作為肝膽外科醫(yī)生，充分正確認(rèn)識肝移植在肝膽外科疾病中的地位，既不要一味盲從，亦不要因?yàn)閷λ私獠粔蚨共糠植∪藛适Ц我浦矙C(jī)會。在肝移植時代，針對每一不同的患者，權(quán)衡利弊，冷靜合理地對傳統(tǒng)手術(shù)和肝移植手術(shù)作出相對正確選擇顯得尤為重要。