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排齦線出現(xiàn)的牙科需求背景

修復(fù)體邊緣的放置過去曾有許多爭(zhēng)論，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)置于易被清潔的區(qū)域。因此齦上邊緣最符合生理要求。但在某些特殊情況下齦上邊緣不易滿足患者及修復(fù)條件的需要。諸如：前牙區(qū)齦上邊緣設(shè)計(jì)即使使用全瓷及頸瓷等技術(shù)也不易完全滿足美觀要求；當(dāng)存在齦下齲壞及充填體，冠折至齦下，釉牙骨質(zhì)界及根部敏感以及臨床冠過短需頸部外形固位時(shí)，不得不改變邊緣位置的設(shè)計(jì)，采用齦下邊緣。如何才能在這種不利于組織保健的設(shè)計(jì)情況下盡可能保持周圍組織的健康，是我們牙醫(yī)面臨的臨床難題。這時(shí)候通過采用排齦線排齦來減少臨床對(duì)牙周組織的損傷,幫助實(shí)現(xiàn)最大的組織健康就是我們現(xiàn)在臨床采用最多的方法----排齦，這就是排齦線出現(xiàn)的根本需求原因。

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排齦線種類

排齦線其實(shí)屬于機(jī)械(化學(xué))法排齦的一種,市場(chǎng)可供選用的排齦線有多種類型，如：編織排齦線，雙股搓捻排齦線及添加了不同藥劑的排齦線等，所含的藥劑主要是兩大類，一類是腎上腺素類，主要使用的是消旋腎上腺素或者鹽酸去氧腎上腺素等；還有一類藥物主要是止血的作用，大部分使用的是硫酸鋁，而編織排齦線因具備更好的止血，擴(kuò)張及干燥齦溝，易從出血塊上取出等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，但編制的方法也是很有技巧，而我所使用的美國(guó)皓齒的排齦線的編制靈感說是來源于女人的絲襪！根據(jù)生產(chǎn)廠家不同，因?yàn)榇旨?xì)不同型號(hào)我所使用的有2、1、0、00、000（從粗到細(xì)）5檔之分，有的廠家只分兩號(hào)，或者分三號(hào)！但目的都基本是讓齦緣與牙體的暫時(shí)分離！

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排齦前所要了解的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)

在使用這種方法前讓我們首先來熟悉一下我們臨床所要操作的工作環(huán)境-----牙周解剖生理結(jié)構(gòu)，這是很有必要的！

健康的牙齒是由牙槽骨支持并通過牙周膜及上端的牙齦組織所構(gòu)成的一個(gè)整體，從牙槽嵴頂?shù)窖例l邊緣依次為附著齦（圖中所指的1.07mm寬度)，附著上皮（圖中所指的0.97mm寬度)及游離齦（圖中所指的0.69mm寬度)，其中附著齦與附著上皮構(gòu)成牙的生物學(xué)寬度（圖中所指的2.04mm寬度)，其切端的游離齦并不直接與牙齒相聯(lián)，其間有一淺溝-齦溝，溝深一般其實(shí)好多書上說是平均1mm(但圖中說平均是0.69mm)，因?yàn)橛坞x齦中存有少量彈性纖維組織，其作用是使牙齦保持一定位置,并防止其被拉長(zhǎng),但是健康的游離齦邊緣可被移動(dòng),離開牙少許距離,并在外力去除后又反彈回原有位置,緊密的與牙冠部靠在一起,正因?yàn)橛坞x齦有如此生理特征,所以我們就可以通過使用排齦線將其推開,以便順利完成我們臨床的相關(guān)操作。

牙周解剖圖片

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排齦的操作方法

干燥，隔濕基牙,放入排齦線前，用氣水槍沖洗齦溝內(nèi)的唾液和血液，以免濕齦線難易安放，選用與齦溝寬度一致的排齦線，用牙周探針或?qū)Ｓ门琵l器將其按順時(shí)針或逆時(shí)針順序壓入基牙與游離齦間，使牙齦向側(cè)方及根尖向移動(dòng)，寫起來就那么簡(jiǎn)單的幾個(gè)字，但真要做好有的時(shí)候卻不那么容易，特別是對(duì)于剛開始使用排齦線的朋友，有的時(shí)候發(fā)現(xiàn)好象覺得不那么好用，有的時(shí)候還會(huì)把自己搞得很郁悶！

我個(gè)人總結(jié)的原則是：操作方法正確，仔細(xì)認(rèn)真，心細(xì)不急躁。應(yīng)該都能成功！

用拇指和食指捏住排齦線圍繞基牙形成環(huán)形

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從線頭一點(diǎn)壓入起，同時(shí)也讓遠(yuǎn)中輕輕壓入就位。（這樣的方法對(duì)于后牙比較好用，對(duì)于前牙我個(gè)人不推薦這個(gè)順序）

注：(以上某些圖片來源于Herbert.T.Shillingburg的《固定義齒修復(fù)學(xué)精要》

對(duì)于前牙的順序我個(gè)人一般采用右上前牙為：近中---頰（唇）側(cè)---遠(yuǎn)中----舌側(cè)---在近舌轉(zhuǎn)角處對(duì)接，左上前牙為：遠(yuǎn)中---頰（唇）側(cè)---近中----舌側(cè)---在遠(yuǎn)舌轉(zhuǎn)角處對(duì)接！您當(dāng)然可以根據(jù)您自己的喜好來采用！但不管怎么樣應(yīng)該是順一個(gè)方向來進(jìn)行。

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排齦過程中其它需要了解的注意事項(xiàng)

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一般注意點(diǎn)：

若遇牙齦出血可在排齦線安置就位后蘸少量止血?jiǎng)?。放置排齦線時(shí)應(yīng)使用鈍器械,在干燥環(huán)境中將干的排齦線壓入齦溝內(nèi)，因?yàn)闈颀l線不易安放。安放的方向要一致,逆時(shí)針或順時(shí)針向。用力輕柔,以防損傷溝底上皮及附著齦，因?yàn)檠例l非常脆弱，有些牙齦在損傷后將不會(huì)恢復(fù)，這樣會(huì)給治療帶來得不償失的后果。

再牙體預(yù)備中如遇齦溝較深,可采用兩層排齦的方法,即先在溝底放置一較細(xì)排齦線,使其完全位于預(yù)備體肩臺(tái)根端,再在其上放置一稍粗排齦線排齦，或者如遇齦溝過深，滲出物過多而影響取模，也可采用兩層排齦的方法，取模前只取出上層齦線，利用溝底部的排齦線繼續(xù)干燥，隔濕以獲取干燥清潔的環(huán)境，取模后應(yīng)立刻取出下層齦線，以防發(fā)生不必要的齦損傷。這也是我本人目前最喜歡采用的雙線法！它有兩個(gè)顯著的優(yōu)點(diǎn)：

1、取出第二根齦線后，防止齦溝閉合，有效擴(kuò)展齦溝；

2、第一根排齦線能防止齦溝底部的滲出液；缺點(diǎn)是對(duì)對(duì)牙齦的損傷一般要比單線法大一些，在牙齦較薄時(shí)，一根排齦線引起的牙齦根向移位往往比牙齦厚度正常時(shí)要多，有時(shí)一次排齦就可以,就沒必要采用雙線法。

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特殊注意點(diǎn)：

1、去除齦線要在濕潤(rùn)狀態(tài)下，防止齦線與牙齦發(fā)生粘連而損傷牙齦,這也是導(dǎo)致修復(fù)后牙齦退縮的一個(gè)重要原因。

2、齦線一般放置時(shí)間15分鐘左右,不能過長(zhǎng),過長(zhǎng)會(huì)造成對(duì)牙周組織的不可復(fù)性損傷，牙多時(shí)除了要加快排齦的速度，還有特殊情況下可能要采用兩次排齦，先帶線被肩臺(tái)，在備好一個(gè)后就不要把齦線留再齦溝內(nèi)去備其它牙，如果您一次要備8個(gè)牙，你肯定不能保證一步法在15~20分鐘內(nèi)去除第一個(gè)你備的牙齦溝內(nèi)的排齦線，說不定你一個(gè)多小時(shí)都搞不定，而你要知道排齦線放在齦溝內(nèi)放置1~2小時(shí)是什么后果！這樣的情況只有排一個(gè)備一個(gè)再拿一個(gè)排齦線，最后再重新把最后一二個(gè)牙前的牙重新排齦后取模型

3、牙齦增生、齦溝深度超過2mm以上者，可采用高頻電刀做齦切術(shù)，切除部分牙齦袋，使齦溝深度恢復(fù)正常。待局部牙齦恢復(fù)正常形態(tài)后，可使用排齦線排齦后取模。

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排齦線的具體臨床應(yīng)用：

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牙體預(yù)備前排齦可以減少在預(yù)備齦下肩臺(tái)時(shí)對(duì)臨近軟組織的損傷及出血，為齦下牙體預(yù)備提供良好空間和視野。

臨床操作：按常規(guī)完成所需牙體預(yù)備，只留下向齦下預(yù)備的部位，放置排齦線。由于牙體周邊的軟組織被推離，減少了車針對(duì)游離齦內(nèi)側(cè)上皮的損傷機(jī)會(huì)，同時(shí)因在齦溝底部放有排齦線，對(duì)保護(hù)溝底附著上皮極為有利，從而預(yù)防了因備牙不當(dāng)而引發(fā)的齦萎縮及出血。當(dāng)有炎癥時(shí)，牙齦極易出血，會(huì)影響對(duì)齦下預(yù)備體的評(píng)估，諸如肩臺(tái)外角，齦下深度等，放入排齦線并配以某些止血?jiǎng)┛蓭椭寡?。依常?guī)完成齦下邊緣牙體預(yù)備，使肩臺(tái)位于齦下0.5-1.0mm。排齦10-15分鐘后，于取模前去除排齦線。

（部分圖片來源于丁香園口腔版)

現(xiàn)在來備齦下肩臺(tái)是不是簡(jiǎn)單多了，當(dāng)然有的時(shí)候由于你排齦線沒壓好，而留下毛頭在外面，或者操作不當(dāng)，動(dòng)作不穩(wěn)，就會(huì)發(fā)生比較可怕的事情，就是突然聽見尖銳的怪聲后發(fā)現(xiàn)你辛苦放置的排齦線跑到車針上了，病人的齦溝同時(shí)在滲血，這是比較頭大的事情，如何避免，還是那句話-------認(rèn)真心細(xì)，熟能生巧！

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取模前排齦可幫助我們獲得更清晰的印模及模型。

如果在工作模型上無(wú)法辨認(rèn)軟組織界限，修改代型時(shí)保留過多肩臺(tái)，造成修復(fù)體形成齦下懸突，會(huì)引發(fā)齦萎縮；若去除過多肩臺(tái)，修復(fù)體在齦下肩臺(tái)處欠缺,而易致海綿狀牙齦增生，齦出血等。某些時(shí)候當(dāng)完成牙體預(yù)備后未能立刻取模，數(shù)日后周邊的牙齦組織有可能向肩臺(tái)上增生,即使患者戴有暫時(shí)冠，如暫時(shí)冠制作不當(dāng)上述情況也常有發(fā)生。此外由于齦出血及齦溝內(nèi)分泌物存在，這些液體流到制備后的牙體上，對(duì)印模及模型的精確性會(huì)產(chǎn)生一定影響。曾有報(bào)導(dǎo)排齦時(shí)間應(yīng)最少4分鐘。我們觀察發(fā)現(xiàn)排齦10-15分鐘對(duì)完全分離牙齦及止血更為有效。取模前在去除排齦線時(shí),應(yīng)適當(dāng)濕潤(rùn)排齦線以防止干排齦線與齦組織發(fā)生粘連,在去除時(shí)撕裂牙齦再發(fā)生出血。

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粘接時(shí)排齦有利于提高粘接效果，去除剩余粘接劑，預(yù)防邊緣微漏的發(fā)生及牙齦炎癥。

由于牙頸部邊緣距齦溝很近，其周圍常有齦出血和齦溝分泌物，粘接邊緣也易受潮、污染，影響粘接效果；當(dāng)粘接劑被擠入齦溝或清除不良時(shí)，還易損傷牙齦，造成炎癥反應(yīng)。因此粘接前在基牙齦溝內(nèi)放入排齦線可起到干燥，隔濕基牙，以及隔離多余粘接劑進(jìn)入齦溝的可能，使其更易被清除。

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排齦線排齦再牙齦緣處齲壞修復(fù)中的應(yīng)用

在去腐質(zhì)前齦溝內(nèi)放入細(xì)的排齦線（一般用000或者00號(hào)），目的如下：

1、在去腐質(zhì)時(shí)車針不會(huì)損傷到牙齦緣，造成對(duì)軟組織的損傷和出血；

2、使牙體邊緣清晰，視野清楚；

3、防止齦溝液和其它滲出液對(duì)術(shù)區(qū)的污染，降低樹脂等修復(fù)的微滲漏和術(shù)后敏感的發(fā)生率。