抗精神病藥的治療藥物監(jiān)測(cè)「臨床必備」

2020-02-29 來(lái)源：大話(huà)精神標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：由于持續(xù)的幻聽(tīng)和偏執(zhí)妄想，他被送進(jìn)了醫(yī)院。他的病史記錄了利培酮(每天兩次，每次4毫克)和阿立哌唑(每天20毫克)的治療和失敗。

抗精神病藥物的暴露和反應(yīng)與血清水平的相關(guān)性高于與每日總劑量的相關(guān)性。

抗精神病藥物的治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)可能有助于識(shí)別不依從、治療耐藥性以及安全性和有效性。

臨床醫(yī)生應(yīng)參考抗精神病藥物TDM的主要文獻(xiàn)，并考慮共識(shí)指南來(lái)指導(dǎo)治療決策。

Q先生現(xiàn)年36歲，有精神分裂癥史。由于持續(xù)的幻聽(tīng)和偏執(zhí)妄想，他被送進(jìn)了醫(yī)院。他的病史記錄了利培酮(每天兩次，每次4毫克)和阿立哌唑(每天20毫克)的治療和失敗。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生給他開(kāi)始使用氟哌啶醇，每天兩次，每次5毫克。因?yàn)樗?jīng)歷了持續(xù)的幻聽(tīng)和偏執(zhí)妄想，因此在住院期間需在2周內(nèi)逐漸增加氟哌啶醇的劑量。

當(dāng)Q先生接受了總劑量為30毫克/天的氟哌啶醇時(shí)，由于他持續(xù)的精神病癥狀和藥物誘發(fā)的帕金森綜合征的發(fā)展，研究小組決定獲取其氟哌啶醇的血清水平。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟哌啶醇血清水平為24ng/mL，這在他的劑量預(yù)期范圍之內(nèi)，但高于療效的治療窗。研究小組認(rèn)為，根據(jù)Q先生病情的嚴(yán)重程度和治療耐藥性的記錄(至少有2次抗精神病藥物試驗(yàn)失敗)，應(yīng)該進(jìn)行氯氮平試驗(yàn)。

治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)

盡管治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)在精神病學(xué)領(lǐng)域有著悠久的歷史，但抗精神病藥血清水平的常規(guī)監(jiān)測(cè)尚未獲得一致的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐。臨床實(shí)踐通常是對(duì)抗精神病藥物的安全性和有效性進(jìn)行主觀評(píng)估。

這種做法與丙戊酸和鋰等藥物形成了對(duì)比，后者通過(guò)主觀和實(shí)驗(yàn)室兩種手段對(duì)安全性和有效性進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。由于鋰鹽和丙戊酸在毒性和療效之間的“治療窗口”狹窄，因此臨床醫(yī)生可能會(huì)遵守這些監(jiān)測(cè)方法。但是，抗精神病藥物也可以用類(lèi)似的方式對(duì)待。

為了幫助理解抗精神病藥物的治療窗口，重要的是要了解在大多數(shù)情況下，抗精神病藥物的藥理靶點(diǎn)是60%-80%之間的多巴胺(D2)受體拮抗作用。因此，總藥物暴露量決定了患者陽(yáng)性癥狀改善，或暴露于與總多巴胺完全拮抗有關(guān)的不良反應(yīng)的可能性。

血清藥物濃度比每日總劑量能更好的衡量藥物暴露并實(shí)現(xiàn)藥理學(xué)指標(biāo)。評(píng)估血清抗精神病藥水平也是確定治療是否失敗的一個(gè)較好的方法，而不是依賴(lài)于精神科醫(yī)生的臨床判斷。

TDM的利弊

接受抗精神病藥物治療的患者使用TDM的好處包括：

改善治療依從性

定量調(diào)整藥物相互作用或遺傳變異的劑量

在認(rèn)定一種藥物治療失敗之前，確保對(duì)其進(jìn)行充分的試驗(yàn)。

TDM的潛在缺點(diǎn)包括：

1、結(jié)果延遲。在某些實(shí)驗(yàn)室可能無(wú)法進(jìn)行快速檢測(cè)，并且可能需要進(jìn)行發(fā)送檢測(cè)，這可能會(huì)導(dǎo)致獲得結(jié)果的延遲。繼續(xù)宣傳和研究TDM在抗精神病藥物中的價(jià)值，可能會(huì)在未來(lái)改善這些資源的可獲取性。

獲得抗精神病藥血清水平，會(huì)使臨床醫(yī)生更深入了解在給定劑量下的抗精神病藥暴露情況。此外，獲得抗精神病藥血清水平可加強(qiáng)關(guān)于治療耐藥性以及相互作用、依從性或不良反應(yīng)評(píng)估的決策。

2、缺乏指導(dǎo)。不幸的是，目前還沒(méi)有明確的指南來(lái)概述一旦獲得抗精神病血清水平該怎么辦。常用的第二代抗精神病藥血清水平與臨床療效之間的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究；然而，某些藥物已經(jīng)有了很多的數(shù)據(jù)，證實(shí)了與療效/毒性相關(guān)的適當(dāng)范圍。

了解預(yù)期的血清水平可以幫助臨床醫(yī)生確定是否存在未知的相互作用或遺傳變異，從而導(dǎo)致低于或高于預(yù)期的水平。這也有助于確定患者對(duì)其藥物治療方案是否依從。

TDM的證據(jù)越來(lái)越多

近年來(lái)，支持在接受抗精神病藥物治療的患者中使用TDM的證據(jù)越來(lái)越多，共識(shí)小組的建議也得到了加強(qiáng)。對(duì)這些做法最全面的評(píng)估之一是AGNP（神經(jīng)精神藥理學(xué)與藥物精神病學(xué)協(xié)會(huì)）發(fā)布的。

在2018年，AGNP發(fā)布了各種神經(jīng)精神類(lèi)藥物治療中TDM的共識(shí)指南，以及該過(guò)程中收集、解釋和決策過(guò)程的建議。下表列出了AGNP推薦的幾種常用第二代抗精神病藥的治療血藥濃度范圍。

抗精神病治療血清水平

有令人信服的證據(jù)表明，在許多第一代和第二代抗精神病藥物中都使用了TDM。在最常見(jiàn)的氟哌啶醇和氯氮平中，有證據(jù)表明其治療范圍與血清水平的相關(guān)性要大于與每日劑量的相關(guān)性。具體來(lái)說(shuō)，氟哌啶醇的劑量增加超過(guò)血清水平約10ng/mL時(shí)，其益處似乎就消失了。

氯氮平的水平可以通過(guò)測(cè)定代謝物去甲氯氮平（與療效無(wú)關(guān)）來(lái)判斷，也可以作為總水平(氯氮平與去甲氯氮平聯(lián)合)來(lái)報(bào)告。雖然去甲氯氮平與療效無(wú)關(guān)，但氯氮平與去甲氯氮平的比值可能表明藥物的依從性，或表明任何可能增加或減少總暴露的酶調(diào)節(jié)(遺傳或藥物-藥物相互作用)。

氯氮平與去甲氯氮平的最優(yōu)比值是1.5-2.0；比值<0.5可能表示依從性差；比例>2.0可能表明藥物清除受到抑制。12小時(shí)血清氯氮平水平≥350ng/mL更有可能預(yù)測(cè)治療反應(yīng)。

患者后續(xù)

Q先生從氟哌啶醇小心地逐漸減量，同時(shí)以25mg/d的劑量服用氯氮平。在對(duì)氯氮平進(jìn)行滴定時(shí)，Q先生的血清水平會(huì)定期檢查，并與預(yù)期水平和與療效相關(guān)的水平進(jìn)行比較。最后，Q先生被滴定到400毫克/天的氯氮平劑量（睡前）。

接受氯氮平治療4周后，Q先生的精神病癥狀消失，他計(jì)劃在門(mén)診接受氯氮平治療。

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1.復(fù)雜部分性發(fā)作，亦稱(chēng)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對(duì)鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合

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1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。好谌樗匾蕾?lài)性月經(jīng)周期紊亂和不育癥（伴隨高或正常泌乳素血癥）、閉經(jīng)（伴有或不伴泌乳）、月經(jīng)過(guò)少、黃體功能不足和藥物誘導(dǎo)的高泌乳激素癥（抗精神病藥物和高血壓治療藥物）。 2.非催乳素依賴(lài)性不育癥：多囊性卵巢綜合癥與抗雌激素聯(lián)合運(yùn)用（如：氯底酚胺）治療無(wú)排卵癥。 3.高泌乳素瘤：垂體小腺瘤的保守治療，在手術(shù)前抑制腺瘤生長(zhǎng)或減少腺瘤的體積，使切除容易進(jìn)行；術(shù)后可用于降低仍然較高的泌乳素

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用于治療精神分裂癥。初始治療有效的患者，奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。用于治療中、重度躁狂發(fā)作患者，可用于預(yù)防雙相情感障礙的復(fù)發(fā)。

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治療精神疾患，尤其是伴有陽(yáng)性癥狀（例如：譫妄，幻覺(jué)，認(rèn)知障礙）和/或陰性癥狀（例如：反應(yīng)遲緩，情感淡漠及社會(huì)能力退縮）的急性或慢性精神分裂癥，也包括以陰性癥狀為主的精神病患。

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用于治療精神分裂癥。在精神分裂癥患者的短期（4周和6周）對(duì)照試驗(yàn)中確立了阿立哌唑治療精神分裂癥的療效。選擇阿立哌唑用于長(zhǎng)期治療的醫(yī)生應(yīng)定期重新評(píng)估該藥對(duì)個(gè)別患者的長(zhǎng)期療效。

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1．對(duì)幻覺(jué)妄想、思維障礙、淡漠木僵及焦慮激動(dòng)等癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥或其他精神病性障礙。因鎮(zhèn)靜作用較弱，對(duì)血壓的影響較小。適用于器質(zhì)性精神病、老年性精神障礙及兒童攻擊性行為障礙。 2．止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。

健客價(jià)：￥11

健客價(jià)：￥49

用于癲癇與神經(jīng)官能癥等。

健客價(jià)：￥42

主要治療躁狂癥，對(duì)躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相情感性精神障礙有很好的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)作用，對(duì)反復(fù)發(fā)作的抑郁癥也有預(yù)防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。

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用于治療精神分裂癥。（詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)）

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