雖然降壓治療有助于預(yù)防大多數(shù)出血性腦卒中,但在預(yù)防缺血性卒中方面的效果欠佳,這可能與降壓引起腦灌注壓的改變有關(guān),所以如何安全、有效地控制高血壓成為腦卒中治療的焦點(diǎn)。

　　一、腦卒中急性期的降壓治療

　　腦卒中急性期血壓升高可能是多方面的原因:包括原發(fā)性高血壓病、腦卒中后應(yīng)激性刺激、膀胱充盈、疼痛、情緒激動(dòng)、隱性高血壓以及機(jī)體本身對(duì)腦缺氧和顱內(nèi)壓增高的生理反應(yīng)。

　　此時(shí)應(yīng)如何降壓,血壓控制的最佳水平是多少,一直是神經(jīng)科與心血管科醫(yī)生爭(zhēng)論的問(wèn)題。

　　一般認(rèn)為在腦卒中急性期時(shí)血壓管理的原則如下:最好在急性缺血性卒中后至少7-14天或1個(gè)月以后,在腦側(cè)支循環(huán)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行長(zhǎng)期的降壓治療,以保持足夠的腦血流灌注為主要目標(biāo)；而出血性腦卒中或有心臟病和其他臨床情況時(shí),有必要給予降壓藥物。

　　1.缺血性腦卒中急性期的降壓治療

　　在多數(shù)情況下,缺血性腦卒中的病人一般沒(méi)有持續(xù)明顯的血壓升高,而輕中度血壓代償性的升高有助于維持缺血區(qū)域的血液灌注,并且在1-2天后升高的血壓會(huì)自動(dòng)下降,對(duì)病人的臨床過(guò)程無(wú)嚴(yán)重影響；而過(guò)度的降壓治療可因降低腦灌注壓而導(dǎo)致患者病情的惡化。

　　所以歐洲卒中促進(jìn)會(huì)缺血性腦卒中預(yù)防和治療建議認(rèn)為缺血性腦卒中急性期不應(yīng)常規(guī)給予降壓治療,即在梗死10小時(shí)內(nèi),當(dāng)血壓低于160-220/90-110mmHg,平均動(dòng)脈壓低于120-140mmHg時(shí)不需要應(yīng)用抗高血壓藥物,以免影響腦灌注導(dǎo)致病情惡化。但在以下情況可以適當(dāng)降壓。

　　根據(jù)美國(guó)卒中學(xué)會(huì)卒中委員會(huì)(ASA)缺血性卒中患者的早期處理指南(2003年),當(dāng)SBP>220mmHg,DBP>120mmHg時(shí),建議給予降壓治療。

　　推薦的藥物有:

　　①卡托普利6.25-12.5mg口服或肌注；

　　②拉貝洛爾5-20mg靜脈注射；

　?、蹫趵貭?0-50mg靜脈注射,然后4-8mg/h靜脈滴注；

　?、?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.hbyuguan.com/product/59045.html" target="_blank">可樂(lè)定0.15-0.3mg皮下或靜脈注射,此類(lèi)藥物既可穩(wěn)定降壓,同時(shí)可以改善腦血管痙攣及所引起的腦缺血；

　?、蓦p肼酞嗪5mg加美托洛爾10mg靜脈注射；

　?、奕鏒BP>140mmHg時(shí),可予硝普鈉0.5-1.0ug/(kg#min),根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量,將血壓逐步調(diào)整至180/100mmHg左右,但不宜低于發(fā)病前的血壓水平。

　　如果患者需要行溶栓治療或急性期血腫清除,則應(yīng)該將血壓控制在SBP<180mmHg或DBP<100mmHg,減少潛在出血的危險(xiǎn)性。

　　有其他可危及生命的并發(fā)癥如夾層動(dòng)脈瘤、急性心力衰竭、心肌缺血、急性心肌梗死時(shí),可予硝酸甘油5mg靜脈注射或硝普鈉1ug/(kg·min),維持血壓于180/100mmHg左右。

　　2.出血性腦卒中急性期的降壓治療

　　腦卒中后高血壓很常見(jiàn),80%以上的患者在24小時(shí)內(nèi)血壓增高〉160≥95mmHg,出血性腦卒中較缺血性腦卒中血壓增高更為明顯,國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)急性腦卒中時(shí)高血壓處理意見(jiàn)認(rèn)為適當(dāng)?shù)慕祲褐委熆山档脱[發(fā)展和再出血的危險(xiǎn),故建議比腦梗死患者更積極控制血壓,但血壓迅速降低也可引起腦灌注不足,因此需要參考病前有無(wú)慢性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇用藥。

　　當(dāng)血壓超過(guò)220/120mmHg時(shí),可以給予拉貝洛爾5-20mg靜脈注射,但降壓不宜過(guò)快,應(yīng)使血壓逐漸下降至安全水平,較保守的降壓目標(biāo)是使血壓下降20%-25%,即以往血壓正常者降至160-170/95-100mmHg,慢性高血壓患者降至180-185/100-105mmHg。

　　當(dāng)血壓高于240/140mmHg時(shí),可給以硝普鈉或拉貝洛爾降壓；如果血壓低于180/105mmHg,但顱內(nèi)壓增高時(shí),可選用培哚普利(雅施達(dá))、洛丁新等治療。一般來(lái)說(shuō)出血性腦卒中急性期的降壓治療應(yīng)選用硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等對(duì)腦血流無(wú)明顯影響的降壓藥,禁用利血平和甲基多巴等中樞抑制劑和β受體阻滯劑。

　　二、腦卒中慢性期的降壓治療

　　腦卒中慢性期病情已逐漸穩(wěn)定或趨于恢復(fù)階段,此時(shí)除繼續(xù)改善腦循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝、加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉等康復(fù)治療外,已有大量證據(jù)支持腦卒中非急性期降壓治療的益處,故適當(dāng)?shù)膽?yīng)用降壓藥物是非常必要的。

　　首先,腦卒中患者仍然是高血壓患者,積極降壓治療可以保護(hù)機(jī)體靶器官;其次,中國(guó)的腦卒中再發(fā)比例為27%,居世界第一位,而積極有效的降壓是控制再發(fā)率的有效措施。故一旦病情穩(wěn)定,應(yīng)結(jié)合腦卒中患者有無(wú)心臟病、糖尿病等情況選擇作用緩和、長(zhǎng)效、能增加腦血流量的降壓藥,即治療個(gè)體化。

　　預(yù)防再卒中發(fā)生的降壓治療原則歸納如下:

　?、俳祲阂徛?、持久和平穩(wěn),最好選用長(zhǎng)效降壓制劑,保持24小時(shí)的平穩(wěn)降壓,減少血壓波動(dòng)對(duì)于保護(hù)腦血管、減少再發(fā)事件至關(guān)重要；

　?、诓患又仄渌难芪ｋU(xiǎn)因素；

　?、塾薪祲阂酝獾?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.hbyuguan.com/xnxgpd/" target="_blank">心腦血管保護(hù)作用,如保護(hù)缺血后的腦組織,有利于神經(jīng)細(xì)胞的再生等；

　　④不降低腦血流量；

　　⑤單種降壓藥物小劑量開(kāi)始,緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療,爭(zhēng)取將血壓控制在<140/90mmHg,舒張壓不低于65mmHg。

　　常用的藥物如下:

　　1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　具有全面保護(hù)心、腦、腎等靶器官的作用,是高血壓的核心用藥,合并充血性心力衰竭、糖尿病、已有腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的患者以ACEI治療為宜。

　　2.鈣離子拮抗劑

　　這類(lèi)藥物也有較好的降低腦卒中發(fā)生率及延緩或減輕頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用,適合老年高血壓的干預(yù)、控制和合并較低的冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)性的患者。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管,改善腦供血,而對(duì)外周血管作用較弱,降壓作用緩和。但此類(lèi)藥物不適用于心臟傳導(dǎo)阻滯的患者。

　　3.β受體阻滯劑

　　對(duì)心、腦、腎的血液供應(yīng)無(wú)明顯影響,并且能降低血液黏稠性、改善胰島素抵抗,適用于高血脂、糖耐量異常者。烏拉地爾靜注可快速起效,稀釋后控制靜脈滴注速度能持續(xù)降壓。

　　4.α受體阻滯劑

　　適用于合并有交感神經(jīng)亢進(jìn)、快速心律失?；颊?。