預(yù)言是為了消除未知的恐懼

　　在東西方文化之中，都有很多文字記錄對(duì)未來(lái)將發(fā)生的事情進(jìn)行預(yù)報(bào)或者斷言。在缺乏科學(xué)的時(shí)代，預(yù)言一般由某人通過(guò)非凡的能力獲得預(yù)報(bào)。人們対預(yù)言的追捧，主要是出于對(duì)客觀事物的發(fā)展缺乏足夠認(rèn)識(shí)，因而希望借助「先知」們指出一條明路，以消除對(duì)未知的恐懼。中國(guó)的預(yù)言工具主要是《周易》，其后的占卜、命理、面相等均源于此，「預(yù)言大師」在江湖上到處都是，但預(yù)言大全首推貞觀年間袁天罡和李淳風(fēng)編寫的《推背圖》，西歐的預(yù)言工具主要是占星和塔羅牌，代表作則是中世紀(jì)法國(guó)的諾查丹瑪斯編寫的《諸世紀(jì)》。用今天的眼光來(lái)看，預(yù)言沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，很多東西模棱兩可，容易被后人牽強(qiáng)附會(huì)，自從諾查丹瑪斯預(yù)言的1999?年是世界末日被證偽之后，預(yù)言更是被列入「迷信」之列，光環(huán)頓失！

　　然而，人類對(duì)于「預(yù)言」本質(zhì)和目的（對(duì)未來(lái)將發(fā)生的事情進(jìn)行預(yù)測(cè)）的追求卻有過(guò)之而無(wú)不及，主要的區(qū)別在于方法學(xué)的改變，今人在科學(xué)技術(shù)的支持下對(duì)氣候變化、社會(huì)變革、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和疾病演變等規(guī)律進(jìn)行預(yù)測(cè)。為了和古代帶有迷信色彩的「預(yù)言」有所區(qū)別，我們大多用預(yù)測(cè)或預(yù)見(jiàn)性（prediction）來(lái)命名。

　　預(yù)見(jiàn)能力：幫助病人保護(hù)自己

　　作為神經(jīng)科臨床醫(yī)生，我們經(jīng)常會(huì)面臨疾病的變化，如何在發(fā)生變化之前有所準(zhǔn)備（醫(yī)療干預(yù)+人文關(guān)懷）？如何回答病人或家屬對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的質(zhì)問(wèn)？如何決策病人的最佳治療時(shí)機(jī)和時(shí)程？都需要我們具有一定的預(yù)見(jiàn)能力，人們的慣性思維是，可以接受在預(yù)料之中的事，很難接受突發(fā)之事，而臨床醫(yī)療恰恰是一個(gè)處處有突發(fā)事件的職業(yè)，因而掌握疾病規(guī)律，了解其變化的概率，對(duì)于培養(yǎng)預(yù)見(jiàn)能力至關(guān)重要。

　　這種預(yù)見(jiàn)性主要來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)和基于疾病人口學(xué)的統(tǒng)計(jì)歸納分析（各種疾病的診療指南或預(yù)測(cè)評(píng)分），雖然具有一定的概率性，不能達(dá)到百分之百，但對(duì)于實(shí)踐很有幫助。然而，要訓(xùn)練這種預(yù)見(jiàn)能力不是一蹴而就的事情，需要長(zhǎng)期的文獻(xiàn)閱讀和經(jīng)驗(yàn)積累。如果具備了一定的預(yù)見(jiàn)能力，對(duì)于及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)和人文關(guān)懷有至關(guān)重要的意義，能在很大程度上避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　如果我們?cè)诮釉\一個(gè)急癥患者時(shí)根據(jù)疾病種類和實(shí)際情況就能預(yù)見(jiàn)到即將發(fā)生的嚴(yán)重事件，就能積極做好醫(yī)療干預(yù)的準(zhǔn)備并對(duì)病人和家屬做好充分告知，如果病情沒(méi)有進(jìn)一步惡化則萬(wàn)事大吉，如果加重了完全有可能因做了充分準(zhǔn)備而出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)。當(dāng)然，即使無(wú)力回天家屬也應(yīng)該能夠充分理解，因?yàn)槲覀円呀?jīng)提前預(yù)見(jiàn)告知并盡全力了。

　　如果我們接診一名遺傳性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(CMT)患者，通過(guò)診斷完全能預(yù)見(jiàn)到治療效果不好，此時(shí)應(yīng)該坦誠(chéng)地告知病人或家屬醫(yī)生的作用主要在于明確基因水平的診斷，并不能提供特殊治療，這樣可以避免病人在做了一堆檢查之后因醫(yī)生沒(méi)有提供另其滿意的治療而心生不滿?？傊?，一旦我們具備一定的預(yù)見(jiàn)能力，給病人或家屬規(guī)劃一個(gè)進(jìn)一步診療的藍(lán)圖，這樣可以免去很多麻煩。

　　急性腦出血之預(yù)見(jiàn)

　　鑒于眼下緊張的醫(yī)療形勢(shì)，我們很有必要對(duì)部分神經(jīng)科急癥的演化規(guī)律有所了解，以此培養(yǎng)臨床預(yù)見(jiàn)能力，更好地幫助病人和保護(hù)自己。本篇我們主要根據(jù)2015年的最新指南了解一下急性腦出血診療的相關(guān)知識(shí)，借此增加我們的臨床預(yù)見(jiàn)能力。

　　疾病兇險(xiǎn)加強(qiáng)重視交代家屬

　　急性自發(fā)性腦出血堪稱神經(jīng)科「急癥之王」，素以起病快、發(fā)展快和死的快列為眾癥之首。經(jīng)過(guò)患病人群統(tǒng)計(jì)歸納后，我們大概知道腦出血發(fā)病后30天的死亡率高達(dá)35～52%，其中半數(shù)死亡發(fā)生在起病2天內(nèi)。通過(guò)這些數(shù)字，我們對(duì)具體的病人就應(yīng)該有預(yù)見(jiàn)性的一系列措施，包括在病人就診時(shí)迅速對(duì)病情發(fā)展的時(shí)間窗、復(fù)查CT時(shí)機(jī)、可能的合并癥以及腦外科干預(yù)時(shí)機(jī)做出預(yù)計(jì)，同時(shí)交代家屬做好準(zhǔn)備，力求「盡人事，安天命」！

　　早期病情迅速惡化是急性自發(fā)腦出血的特點(diǎn)（我們很多人在急診都會(huì)碰到本來(lái)5ml的血腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)加重至死亡，之前如若沒(méi)有充分告知家屬，后果不堪設(shè)想），大約20%的患者（五分之一哦?。┰诩痹\接診評(píng)估過(guò)程當(dāng)中格拉斯哥評(píng)分就會(huì)下降2分以上，另有15～23%的患者（又是五分之一）在到達(dá)醫(yī)院1小時(shí)內(nèi)病情會(huì)迅速惡化，這些基于人口學(xué)統(tǒng)計(jì)總結(jié)歸納的數(shù)據(jù)，可以讓我們有預(yù)見(jiàn)性地從病人下了救護(hù)車后就正告家屬，病人的病情即使到了醫(yī)院也會(huì)在短期內(nèi)迅速加重，這是由疾病本身所致，醫(yī)院并非保險(xiǎn)箱。另一方面也說(shuō)明，對(duì)于每一個(gè)急性腦出血病人，急診醫(yī)生都應(yīng)該告知病危，做好相應(yīng)的記錄、監(jiān)護(hù)并提高護(hù)理級(jí)別，加強(qiáng)巡查。

　　了解疾病發(fā)展增強(qiáng)預(yù)見(jiàn)能力

　　此外，在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行CT檢查的患者中，約有28%～38%其血腫體積在隨后的數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)比原有血腫體積增大1/3。Brott等發(fā)現(xiàn)38%的腦出血患者在起病最初的20小時(shí)內(nèi)血腫會(huì)擴(kuò)大，主要發(fā)生在第1個(gè)小時(shí)內(nèi)。通過(guò)這些數(shù)據(jù)我們就可以大致推斷腦出血患者中發(fā)生血腫擴(kuò)大的比例和主要時(shí)間窗，以此決定復(fù)查頭顱CT的時(shí)機(jī)。當(dāng)然，為了提高預(yù)見(jiàn)性的精確性，學(xué)者們一直在研究血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素（包括血腫不規(guī)則、血腫分葉、血壓過(guò)高等），目前比較熱門的是在CTA和CT增強(qiáng)后出現(xiàn)的「spotsign」，即為血腫內(nèi)出現(xiàn)增強(qiáng)灶，「spotsign」越多血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)就越高（見(jiàn)下圖，圖A為普通基線CT；圖B為CTA，可見(jiàn)血腫內(nèi)的spotsign；圖C為增強(qiáng)后CT，可見(jiàn)spot強(qiáng)化明顯；圖D為1天后血腫明顯擴(kuò)大）。

　　從急性腦出血的嚴(yán)重合并癥（腦室出血、腦積水）來(lái)說(shuō)，我們也需要有預(yù)見(jiàn)能力并予以監(jiān)測(cè)和告知。腦室出血約見(jiàn)于45%的病人，而一旦合并腦室出血，病人預(yù)后又被拉開好幾條街，死亡率可從20%上升到51%。當(dāng)然，如何預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生腦室出血還是有些科學(xué)根據(jù)的，即發(fā)生在基底節(jié)和丘腦區(qū)域等深部的血腫容易繼發(fā)腦室出血。既然腦出血有占位效應(yīng)以及會(huì)合并腦室出血，腦積水的發(fā)生就有很高比例。有研究表明23%的腦出血患者會(huì)出現(xiàn)腦積水，而伴有腦室出血者則高達(dá)55%，合并腦積水者其預(yù)后也明顯變差。

　　請(qǐng)會(huì)診叫隊(duì)友爭(zhēng)取最佳方案

　　如何請(qǐng)出好隊(duì)友腦外科醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)也是接診醫(yī)生需要預(yù)見(jiàn)性考慮的問(wèn)題，一般而言，對(duì)于小腦出血伴神經(jīng)功能持續(xù)惡化者或壓迫腦干者或繼發(fā)腦積水者，應(yīng)該預(yù)見(jiàn)性盡早請(qǐng)腦外科醫(yī)生會(huì)診干預(yù)（I，B）；而對(duì)于幕上血腫伴持續(xù)神經(jīng)功能惡化者則可將血腫清除術(shù)作為保命的手段，但神經(jīng)功能預(yù)后可能不佳（IIb，C）；對(duì)于幕上血腫且中線偏移而昏迷的患者，進(jìn)行伴或不伴血腫清除術(shù)的去骨瓣減壓可能會(huì)降低患者的死亡率（IIb,C）。有了這些知識(shí)點(diǎn)作為展現(xiàn)預(yù)見(jiàn)能力的基礎(chǔ)，就能獲取病人家屬的信任和幫助病人爭(zhēng)取可能合理的干預(yù)時(shí)機(jī)。

　　累積大牛經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估

　　如果一個(gè)急性腦出血患者連續(xù)順利通過(guò)急性加重期、血腫擴(kuò)大期、腦水腫高峰期、腦室出血/腦積水并發(fā)癥期等重大生死關(guān)頭后仍然屹立不倒，則需要對(duì)其腦出血復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估了。這種預(yù)見(jiàn)能力的形成不是從天上掉下來(lái)的，是無(wú)數(shù)醫(yī)生學(xué)者通過(guò)歸納研究總結(jié)逐漸形成的一套體系。就腦出血復(fù)發(fā)而言，其累計(jì)年復(fù)發(fā)率為1～5%/年，腦出血發(fā)生第二次出血是腦梗塞發(fā)生第一次出血的6.6倍，由此可見(jiàn)，再出血的比例并不是非常高，但不能不防，可通過(guò)以下危險(xiǎn)因素預(yù)見(jiàn)性篩出高危病人，包括(1)腦葉出血；(2)高齡；(3)GRE序列可見(jiàn)多發(fā)微出血；(4)長(zhǎng)期使用抗凝藥物者；(5)ApoEε2或ε4基因攜帶者，并實(shí)施嚴(yán)格血壓控制、調(diào)整抗凝/抗血小板藥物以及改變生活方式。

　　就腦出血病人的遠(yuǎn)期功能預(yù)后而言，因?yàn)槠鋫€(gè)體差異太大很難一概而論，但也有一些使用廣泛的量表來(lái)幫助臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)際的病人進(jìn)行預(yù)測(cè)。譬如FUNC評(píng)分就被用于預(yù)測(cè)腦出血病人在90天后的獨(dú)立生活能力，它包括腦出血量、腦出血位置、年齡、GCS評(píng)分以及出血前智能受累情況等（見(jiàn)下圖），F(xiàn)UNC評(píng)分小于4分者不太可能恢復(fù)到獨(dú)立行走，而80%以上分?jǐn)?shù)在11分的則可恢復(fù)到獨(dú)立行走，總而言之，F(xiàn)UNC分?jǐn)?shù)越高，能恢復(fù)到獨(dú)立行走的比例也就越高。借助這個(gè)臨床量表，在對(duì)腦出血病人90天功能恢復(fù)的評(píng)估方面是否就有些底氣了？

　　由于篇幅有限，本文主要通過(guò)急性自發(fā)性腦出血來(lái)闡明臨床預(yù)見(jiàn)能力的重要性（見(jiàn)下圖），以及如何在實(shí)踐中獲得并強(qiáng)化這種預(yù)見(jiàn)能力（文獻(xiàn)的閱讀+經(jīng)驗(yàn)積累）。試想一下，一個(gè)腦出血病人被你接診后，其病情的進(jìn)一步發(fā)展基本都被你提前命中，是不是很「cool」的一件事，縱使劉伯溫在世的成就感，也不過(guò)如此吧！