自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血（ICH）仍是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因之一。近期美國心臟病協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布了最新ICH治療指南。該指南一方面是為更新2010年出版的AHA/ASAICH指南，納入近五年發(fā)表的最新研究文獻(xiàn)；另一方面是提醒臨床醫(yī)生治療腦出血的重要性。

　　該指南由美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)、美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)認(rèn)定，發(fā)表于近期的Stroke雜志。這是一份有關(guān)急性ICH患者護(hù)理的全面循證指南，包括診斷、凝血障礙的治療、血壓管理、預(yù)防和治療繼發(fā)性腦損傷、顱內(nèi)壓控制、手術(shù)、預(yù)后的預(yù)測(cè)、康復(fù)、二級(jí)預(yù)防和未來思考等。

　　現(xiàn)將指南推出的14個(gè)方面的推薦意見歸納如下：

　　急診診斷和評(píng)估

　　1.基線嚴(yán)重程度評(píng)估應(yīng)該作為ICH患者初次評(píng)估的一部分（I類推薦，B級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；

　　2.采取快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性卒中和ICH（I類推薦，A級(jí)證據(jù)；同上一版指南）；

　　3.行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影、靜脈造影、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MR血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價(jià)值（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)；同上一版指南）。

　　抗血小板藥物/預(yù)防深靜脈血栓

　　1.合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)；同上一版指南）；

　　2.由于服用VKA（維生素K拮抗劑）而導(dǎo)致INR升高的ICH患者，應(yīng)停用VKA，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，糾正INR值，并靜脈應(yīng)用維生素K（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）；使用PCCs（凝血酶原復(fù)合物）比使用FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正INR更為迅速，作為首選考慮（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。rFVIIa并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低INR，從而不能完全恢復(fù)正常血栓形成機(jī)制。因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用rFVIIa（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）；

　　3.對(duì)于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治療。如果患者在發(fā)病前2小時(shí)內(nèi)服用過達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；

　　4.對(duì)于服用肝素的急性ICH患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；

　　5.曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，血小板輸注的有效性并不確定（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）；

　　6.盡管對(duì)于凝血機(jī)制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明對(duì)未經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用rFVIIa會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏臨床獲益證據(jù)，因此，不推薦應(yīng)用rFVIIa（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)；同上一版指南）；

　　7.ICH患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓形成（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；加壓性彈力襪對(duì)減少DVT或改善預(yù)后無益（III類推薦，A級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）；

　　8.癥狀發(fā)生1-4天內(nèi)活動(dòng)較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)；同上一版指南）；

　　9.對(duì)于癥狀性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或IVC（下腔靜脈）濾器放置（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）；到底選擇哪一種方法進(jìn)行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。

　　ICH血壓管理

　　1.對(duì)于收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg可能是安全的（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），并可改善患者的功能預(yù)后（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）；

　　2.對(duì)于收縮壓>220mmHg的ICH患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。

　　一般監(jiān)測(cè)和護(hù)理

　　ICH患者的初始監(jiān)測(cè)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房或配置完善的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）。