一、概述

　　腦出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）是神經內外科最常見的難治性疾病之一，亞洲國家ICH占腦卒中患者的25%-55%，而歐美國家ICH僅占腦卒中患者的10%-15%。ICH1個月死亡率髙達35%-52%，6個月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范ICH的診斷標準和治療技術，有利于降低其死亡率和致殘率。

　　二、腦出血的分類

　　腦出血的危險因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（CerebralAmyloidAngiopathy，CAA）、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。目前國際上尚無公認的分類，歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國有學者將ICH命名為非動脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認可。

　　繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%-20%。

　　原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數合并有髙血壓。在我國，雖未進行大樣本流行病學調査，但就現有文獻資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達70%-80%，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫(yī)學文獻中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%-85%。

　　本指導規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。

　　三、輔助檢查

　　1.影像學檢查

　　影像學檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。

　　1.1CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學檢査方法。可根據多田公式粗略計算血腫體積：血腫體積T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中L為血腫的長軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關軟件可根據CT圖像精確計算血腫體積。

　　1.2多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）和增強CT。CTP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強CT掃描發(fā)現造影劑外溢是提示患者血腫擴大風險高的重要證據。

　　1.3MRI掃描：ICH在MRI上的表現較復雜，根據血腫的時間長短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為T1低信號，T2高信號，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）：T1等信號，T2低信號；亞急性期（3天-3周）：T1、T2均呈高信號；慢性期（>3周）：T1低信號、T2高信號。MRI在發(fā)現慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT。但MRI耗時較長、費用較髙、一般不作為ICH的首選影像學檢査。

　　1.4多模式MRI掃描：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權成像（SWI）等，它們能夠對ICH提供更多附加信息。如SWI對早期ICH及微出血較敏感。

　　2.腦血管檢查

　　腦血管檢査有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導制定治療方案。常用檢査包括CTA、MRA、CTV、DSA等。

　　2.1CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無創(chuàng)性評價顱內外動脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。

　　2.2全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、AVM及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標準。

　　3.實驗室檢查

　　對疑似ICH患者都應進行常規(guī)的實驗室檢査排除相關系統(tǒng)疾病，協助査找病因。最好同時完成各項手術前檢査，為一旦需要的緊急手術作好準備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部X線等檢査，部分患者還可選擇毒理學篩査、動脈血氣分析等檢査。

　　四、診斷

　　根據突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現神經功能障礙等臨床癥狀體征，結合CT等影像學檢査，ICH—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達到以下全部標準：

　?。?）有確切的高血壓病史；

　?。?）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；

　?。?）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管??；

　?。?）早期（72小時內）或晚期（血腫消失3周后）增強MRl檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病；

　?。?）排除各種凝血功能障礙性疾病。