靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥--癥狀性腦出血(SICH)是其最大的顧慮。與自發(fā)性腦出血相比,溶栓后SICH體積更大、癥狀更重,如何治療溶栓后SICH是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。
定義
目前為止,定義溶栓后SICH的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致。PROACTII、ECASS以及SITS-MOST等研究共同提議將其定義為:
NIHSS評分下降4分以上,并且不是由于評估者主觀波動所致,而是與臨床癥狀相關(guān)的腦出血。
有關(guān)SICH發(fā)生的時間點也無定論。NINDS、SITS-MOST以及DEFUSE研究中其時間點為36小時;而在ECASSII研究中為7天。
影像學(xué)分級
歐洲合作組急性腦卒中研究II(ECASSII)將sICH定義為缺血性腦卒中后影像學(xué)上有出血表現(xiàn),包括出血性梗塞分類HI1、HI2和腦實質(zhì)梗塞分類PH1、PH2。
治療
目前治療尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化指南。
大部分SICH發(fā)生在接受溶栓治療后的24小時內(nèi),而致命性出血則發(fā)生在前12小時。如果醫(yī)生懷疑溶栓后SICH的可能,應(yīng)立即停止溶栓治療,直至排除ICH。
NINDS研究推薦的管理方案
1.疑似腦出血(新發(fā)頭痛、惡心、嘔吐等)
(1)停止r-tPA輸注;
(2)立即抽血進(jìn)行檢查:PT、PTT、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、血型、交叉配血;
?。?)立即行平掃頭顱CT檢查。
2.證實腦出血
?。?)給予6~8個單位冷凝蛋白輸注,隨后給予6~8個單位血小板輸注;
(2)神經(jīng)外科會診;
?。?)血液科會診,注意目前的凝血功能;
?。?)靜脈給予ε-氨基己酸4~5g,輸注1小時以上;隨后每隔一小時給予1g,直至出血停止;
?。?)每4小時檢查一次纖維蛋白原水平,根據(jù)需要輸注冷凝蛋白,并維持纖維蛋白原水平>150mg/dl;
(6)每15分鐘監(jiān)測一次血壓;
?。?)定期監(jiān)測血液學(xué)參數(shù)(全血細(xì)胞計數(shù)、PT/PTT),重新評估凝血狀態(tài),需要時給予輸血治療;
(8)考慮復(fù)查頭顱CT檢查以評估ICH是否擴(kuò)大;
?。?)有關(guān)外科和/或內(nèi)科治療需要商討共同決定。
治療相關(guān)藥物
1.冷凝蛋白
起效快,常用劑量為8~12U。但是10U的冷凝蛋白不足以補(bǔ)充rtPA減少的纖維蛋白原。在一項研究中,50%的患者接受了所薦劑量的冷凝蛋白治療,但血腫有所增大。
2.血小板輸注
美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南推薦血小板輸注作為SICH的治療,但血小板功能障礙在SICH形成機(jī)制中的作用尚不明確。
3.新鮮冷凍血漿
可對抗rtPA引起的纖溶酶活性增高。
大劑量靜脈滴注需緩慢進(jìn)行,防止血容量負(fù)荷過重或其它輸注反應(yīng);增加了糾正凝血障礙所需的時間,可能在凝血障礙被糾正前,就出現(xiàn)血腫增大和臨床情況惡化。
4.ε-氨基己酸
不僅可抑制纖維蛋白的溶解,還可增加纖維蛋白原的水平。治療潛在風(fēng)險為ε-氨基己酸理論上可增加血栓性事件,但這并未得到meta分析的支持。
5.維生素K
相對安全,需要較長時間才能糾正凝血障礙以及纖維蛋白原水平得不到有效補(bǔ)充,故并非SICH患者理想的單一療法。但是維生素K有助于穩(wěn)定腦實質(zhì)內(nèi)的血腫。
6.凝血酶原復(fù)合物
優(yōu)點為不需要大容量的靜脈輸液,需額外補(bǔ)充纖維蛋白原。應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物糾正凝血障礙,應(yīng)該考慮血栓形成風(fēng)險(較低,約為1%),特別是缺血性卒中的患者,更應(yīng)注意此點。
7.重組因子VIIa
半衰期較短(2.3個小時),尚無對溶栓性SICH患者應(yīng)用重組因子VIIa的報道。應(yīng)用該療法時,需要權(quán)衡血栓性事件風(fēng)險。
活血祛瘀,通脈活絡(luò)。用于腦絡(luò)瘀阻引起的中風(fēng)偏癱,心脈瘀阻引起的胸痹心痛;腦梗塞,冠心病心絞痛見上述證候者。
健客價: ¥29.9用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動脈硬化、腦出血恢復(fù)期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。
健客價: ¥4.8活血化瘀,破血散結(jié)。用于血瘀中風(fēng),半身不遂,口眼歪斜,舌強(qiáng)語蹇,舌紫暗,有瘀斑等,及高血壓腦出血后的腦血腫、腦血栓見上述癥候者。
健客價: ¥32用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動脈硬化、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。
健客價: ¥7主要用于脆性增加的毛細(xì)血管出血癥,也用于高血壓腦病、腦出血、視網(wǎng)膜出血、出血性紫癜、急性出血性腎炎、再發(fā)性鼻出血、創(chuàng)傷性肺出血、產(chǎn)后出血等的輔助治療。
健客價: ¥5用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動脈硬化、腦出血恢復(fù)期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。近年來有關(guān)文獻(xiàn)報道,本品可用于慢性蕁麻疹,老年性皮膚瘙癢等過敏性皮膚病。
健客價: ¥6用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動脈硬化、腦出血恢復(fù)期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。本品可用于慢性蕁麻疹。
健客價: ¥10主要用于脆性增加的毛細(xì)血管出血癥,也用于高血壓腦病、腦出血、視網(wǎng)膜出血、出血性紫癜、急性出血性腎炎、再發(fā)性鼻出血、創(chuàng)傷性肺出血、產(chǎn)后出血等的輔助治療。
健客價: ¥4.5主要用于脆性增加的毛細(xì)血管出血癥,也用于高血壓腦病、腦出血、視網(wǎng)膜出血、出血性紫癜、急性出血性腎炎、再發(fā)性鼻出血、創(chuàng)傷性肺出血、產(chǎn)后出血等的輔助治療。
健客價: ¥5.5用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動脈硬化、腦出血恢復(fù)期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。近年來有關(guān)文獻(xiàn)報道,本品可用于慢性蕁麻疹,老年性皮膚瘙癢等過敏性皮膚病。
健客價: ¥9.9用于進(jìn)行性肌萎縮、腦出血后遺癥、心功能不全、心肌疾患及肝炎等的輔助治療。
健客價: ¥25適用于腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等。
健客價: ¥72適用于腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等。
健客價: ¥30活血化瘀,芳香開竅,降脂抗凝。用于腦梗塞(腦血栓、腦栓塞、多發(fā)性腦梗塞、腔隙性腦梗塞),冠心病、心絞痛、心肌缺血等缺血性心腦血管疾病。
健客價: ¥43用于測量成人血壓及脈搏數(shù)。
健客價: ¥175適用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善。鈣拮抗劑,用于缺血性腦血管病、偏頭痛、輕度蛛網(wǎng)膜下腦出血所致腦血管痙攣、突發(fā)性耳聾、輕中度高血壓病。
健客價: ¥5活血化瘀。用于缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)恢復(fù)期瘀血痹阻脈絡(luò)證。癥見半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,語言不利,頭暈?zāi)垦?,頸項強(qiáng)痛等。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞和腔隙性腦梗塞見上述證候者。
健客價: ¥45用于腦出血、腦手術(shù)、腦外傷、腦動脈硬化等引起的意識障礙。亦可用于老年性癡呆、慢性記憶障礙、抑郁癥、酒精中毒、新生兒缺氧癥、小兒智力發(fā)育障礙及兒童遺尿癥等。
健客價: ¥18適用于急、慢性腦血管病、腦外傷、各種中毒性腦病等多種原因所致的記憶減退及輕、中度腦功能障礙。也可用于兒童智能發(fā)育遲緩。
健客價: ¥8清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病,邪入心包,高熱驚厥,神昏譫語;中風(fēng)昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述證候者。
健客價: ¥140清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病,邪入心包,高熱驚厥,神昏譫語;中風(fēng)昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述證候者。
健客價: ¥168清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病、邪氣入心包、高熱驚厥、中風(fēng)昏迷及腦炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述癥候者。
健客價: ¥858清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病,邪入心包,高熱驚厥,神昏譫語;中風(fēng)昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述證候者。
健客價: ¥59清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病,邪入心包,高熱驚厥,神昏譫語;中風(fēng)昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述證候者。
健客價: ¥560