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溶栓后腦出血處理流程

2017-03-16 來源:神經(jīng)時間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:大部分SICH發(fā)生在接受溶栓治療后的24小時內(nèi),而致命性出血則發(fā)生在前12小時。如果醫(yī)生懷疑溶栓后SICH的可能,應(yīng)立即停止溶栓治療,直至排除ICH。

  靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥--癥狀性腦出血(SICH)是其最大的顧慮。與自發(fā)性腦出血相比,溶栓后SICH體積更大、癥狀更重,如何治療溶栓后SICH是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。

  定義

  目前為止,定義溶栓后SICH的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致。PROACTII、ECASS以及SITS-MOST等研究共同提議將其定義為:

  NIHSS評分下降4分以上,并且不是由于評估者主觀波動所致,而是與臨床癥狀相關(guān)的腦出血。

  有關(guān)SICH發(fā)生的時間點也無定論。NINDS、SITS-MOST以及DEFUSE研究中其時間點為36小時;而在ECASSII研究中為7天。

  影像學(xué)分級

  歐洲合作組急性腦卒中研究II(ECASSII)將sICH定義為缺血性腦卒中后影像學(xué)上有出血表現(xiàn),包括出血性梗塞分類HI1、HI2和腦實質(zhì)梗塞分類PH1、PH2。

  治療

  目前治療尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化指南。

  大部分SICH發(fā)生在接受溶栓治療后的24小時內(nèi),而致命性出血則發(fā)生在前12小時。如果醫(yī)生懷疑溶栓后SICH的可能,應(yīng)立即停止溶栓治療,直至排除ICH。

  NINDS研究推薦的管理方案

  1.疑似腦出血(新發(fā)頭痛、惡心、嘔吐等)

  (1)停止r-tPA輸注;

  (2)立即抽血進(jìn)行檢查:PT、PTT、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、血型、交叉配血;

 ?。?)立即行平掃頭顱CT檢查。

  2.證實腦出血

 ?。?)給予6~8個單位冷凝蛋白輸注,隨后給予6~8個單位血小板輸注;

  (2)神經(jīng)外科會診;

 ?。?)血液科會診,注意目前的凝血功能;

 ?。?)靜脈給予ε-氨基己酸4~5g,輸注1小時以上;隨后每隔一小時給予1g,直至出血停止;

 ?。?)每4小時檢查一次纖維蛋白原水平,根據(jù)需要輸注冷凝蛋白,并維持纖維蛋白原水平>150mg/dl;

  (6)每15分鐘監(jiān)測一次血壓;

 ?。?)定期監(jiān)測血液學(xué)參數(shù)(全血細(xì)胞計數(shù)、PT/PTT),重新評估凝血狀態(tài),需要時給予輸血治療;

  (8)考慮復(fù)查頭顱CT檢查以評估ICH是否擴(kuò)大;

 ?。?)有關(guān)外科和/或內(nèi)科治療需要商討共同決定。

  治療相關(guān)藥物

  1.冷凝蛋白

  起效快,常用劑量為8~12U。但是10U的冷凝蛋白不足以補(bǔ)充rtPA減少的纖維蛋白原。在一項研究中,50%的患者接受了所薦劑量的冷凝蛋白治療,但血腫有所增大。

  2.血小板輸注

  美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南推薦血小板輸注作為SICH的治療,但血小板功能障礙在SICH形成機(jī)制中的作用尚不明確。

  3.新鮮冷凍血漿

  可對抗rtPA引起的纖溶酶活性增高。

  大劑量靜脈滴注需緩慢進(jìn)行,防止血容量負(fù)荷過重或其它輸注反應(yīng);增加了糾正凝血障礙所需的時間,可能在凝血障礙被糾正前,就出現(xiàn)血腫增大和臨床情況惡化。

  4.ε-氨基己酸

  不僅可抑制纖維蛋白的溶解,還可增加纖維蛋白原的水平。治療潛在風(fēng)險為ε-氨基己酸理論上可增加血栓性事件,但這并未得到meta分析的支持。

  5.維生素K

  相對安全,需要較長時間才能糾正凝血障礙以及纖維蛋白原水平得不到有效補(bǔ)充,故并非SICH患者理想的單一療法。但是維生素K有助于穩(wěn)定腦實質(zhì)內(nèi)的血腫。

  6.凝血酶原復(fù)合物

  優(yōu)點為不需要大容量的靜脈輸液,需額外補(bǔ)充纖維蛋白原。應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物糾正凝血障礙,應(yīng)該考慮血栓形成風(fēng)險(較低,約為1%),特別是缺血性卒中的患者,更應(yīng)注意此點。

  7.重組因子VIIa

  半衰期較短(2.3個小時),尚無對溶栓性SICH患者應(yīng)用重組因子VIIa的報道。應(yīng)用該療法時,需要權(quán)衡血栓性事件風(fēng)險。

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