痛風(fēng)是因血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的一組綜合征，臨床可表現(xiàn)為急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是體內(nèi)合成的嘌呤代謝異常使血尿酸增加過多形成尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)軟骨或滑膜導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織的炎癥反應(yīng)。今天早讀就為大家系統(tǒng)詳解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物選用，值得大家學(xué)習(xí)參考！

一、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生常有一定的誘發(fā)因素，如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、酒精的過度攝入和服用致血尿酸濃度波動的藥物（特別是引起血尿酸濃度降低的藥物）。這些誘發(fā)因素可致尿酸鹽結(jié)晶體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的重新形成，或是致已經(jīng)沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽釋放出微晶體，而誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。臨床特點為起病急、病情重、變化快，多以單關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)炎為主，常在夜間發(fā)作。關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6h內(nèi)可達(dá)高峰，最常見發(fā)作部位為第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、足跟、腕、指關(guān)節(jié)等。老年人手關(guān)節(jié)受累較多，表現(xiàn)為完全不能負(fù)重，局部腫脹，皮膚呈紫紅色，數(shù)日可自行緩解，但反復(fù)發(fā)作。此時疼痛劇烈、炎癥、白細(xì)胞趨化或壞死、關(guān)節(jié)或肢體功能受限。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療藥物有非甾體類消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素。通常一般先選用NSAIDs，若對NSAIDs有禁忌選用秋水仙堿，不能使用NSAIDs或秋水仙堿或多關(guān)節(jié)受累時可短期用糖皮質(zhì)激素。

非甾體類消炎藥（NSAIDs）

藥物：

雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、依托考昔、塞來昔布等

注意事項：

①通過抑制前列腺素的合成而抗炎、鎮(zhèn)痛，且能抑制尿酸鹽結(jié)晶的吞噬。無并發(fā)癥的輕型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作者可首選NSAIDs。

②痛風(fēng)發(fā)作時選用一種NSAIDs，開始用最大劑量持續(xù)2-3d，癥狀緩解減少劑量，超過90%患者開始治療5-8d后可達(dá)完全恢復(fù)。

③NSAIDs與秋水仙堿聯(lián)用，可增強(qiáng)止痛效果。

④有腎毒性，不推薦首選用于慢性腎臟?。–KD）急性痛風(fēng)發(fā)作。

⑤非選擇性NSAIDs胃腸道等不良反應(yīng)較大，選擇性COX-2抑制劑可能致血栓栓塞事件危險增加。

抑制粒細(xì)胞浸潤/抗白細(xì)胞趨化藥

藥物：

秋水仙堿

注意事項：

①可抑制白細(xì)胞趨化、黏附、吞噬，減少前列腺素和白三烯的釋放，并控制關(guān)節(jié)局部的疼痛、腫脹及減輕炎性反應(yīng)，其為治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，在痛風(fēng)發(fā)作12h內(nèi)盡早使用，大部分患者用藥后24h內(nèi)疼痛可明顯緩解。

②秋水仙堿治療劑量與中毒劑量接近，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉等）、白細(xì)胞減少、血小板降低、再生障礙性貧血、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)等。長期使用可引起肌炎和周圍神經(jīng)病變，或致可逆性維生素B12吸收不良。

③不宜用于腎小球濾過率<10mL/min、肝功能不全或膽管阻塞者。

④克拉霉素可增加秋水仙堿的生物利用度，減慢其代謝，致嚴(yán)重毒性如橫紋肌溶解癥、腎衰竭、急性神經(jīng)肌病，需謹(jǐn)慎或避免合用。

糖皮質(zhì)激素

藥物：

潑尼松、甲潑尼龍等

注意事項：

①在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)等，而可迅速改善紅、腫、熱、痛等癥狀。主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限者及腎功能不全者。

②單個或兩個關(guān)節(jié)受累的急性痛風(fēng)者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，但口服用藥一般只用于不能耐受秋水仙堿和NSAIDs或有相對禁忌證的多關(guān)節(jié)炎者，注射用劑型用于不能接受口服藥物者。療程不超過2周。

③若長期使用會降低機(jī)體的防御能力，可誘發(fā)感染或致感染擴(kuò)散，加重骨質(zhì)疏松、血壓升高及糖耐量降低等。

④避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。

聯(lián)合用藥

輕、中度疼痛，累及1個或幾個小關(guān)節(jié)、1或2個大關(guān)節(jié)，可選用單藥治療。嚴(yán)重疼痛、≥4個關(guān)節(jié)受累、1-2個大關(guān)節(jié)受累，可聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥有NSAIDs+秋水仙堿、口服糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素+NSAIDs/秋水仙堿/口服糖皮質(zhì)激素。全身用糖皮質(zhì)激素與NSAIDs聯(lián)合不良反應(yīng)大，不推薦。

用法用量：聯(lián)用的兩個藥物可均為全量；或根據(jù)情況，一個藥物全量，另一藥物用預(yù)防量。具體用量需根據(jù)患者的耐受情況、肝腎功能情況，及正在使用的其他藥物等考慮。

痛風(fēng)急性發(fā)作期不宜用阿司匹林鎮(zhèn)痛

阿司匹林對尿酸代謝的影響呈劑量特異性，大劑量（>3g/d）可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收而促進(jìn)尿酸排泄；中等劑量（<l-2g/d）可抑制腎小管對尿酸的排泄而引起血尿酸水平升高；小劑量（75-325mg/d）則輕度升高血尿酸。

阿司匹林的藥理作用與劑量相關(guān)，＜100mg/d時，不可逆的抑制血小板環(huán)氧酶，減少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成而抑制血栓形成；300mg/d時，可使低密度脂蛋白（LDL）免于氧化修飾，進(jìn)而抑制動脈粥樣硬化的進(jìn)展；＞650mg/d時，通過抑制環(huán)氧化酶而阻斷前列腺素（PG）的合成，發(fā)揮止痛、退熱和抗炎作用。

因阿司匹林可抑制腎小管的分泌轉(zhuǎn)運而致尿酸在腎臟潴留，并使血漿糖皮質(zhì)激素濃度受到抑制、血漿胰島素增高和血尿酸排泄減少，使尿酸在體內(nèi)潴留而引起血尿酸水平升高。因此，痛風(fēng)急性發(fā)作期不宜用阿司匹林鎮(zhèn)痛。

但，小劑量阿司匹林盡管升高血尿酸，但考慮到小劑量阿司匹林抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管獲益，不建議停用，建議堿化尿液、多飲水，同時監(jiān)測血尿酸水平。

二、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)石形成期）的用藥

未治療或治療不徹底，反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)，可致多個關(guān)節(jié)受累，尿酸鹽在關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風(fēng)結(jié)石。大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液，最終致關(guān)節(jié)畸形。此時血尿酸和尿尿酸持續(xù)升高，關(guān)節(jié)損傷輕重不等，伴隨骨質(zhì)破壞、腎損害和痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療藥物主要是抑制尿酸生成藥、促尿酸排泄藥、堿化尿液藥等。抑制尿酸生成藥主要有黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇）、非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑（非布索坦），促尿酸排泄藥主要有苯溴馬隆，堿化尿液藥主要是碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽制劑。

若抑制尿酸生成的藥和促進(jìn)尿酸排泄的藥單藥治療不能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合治療。同時其他排尿酸藥也可作為合理補(bǔ)充(在適應(yīng)證下使用)如氯沙坦、非諾貝特等。若兩類藥聯(lián)合血尿酸水平仍不達(dá)標(biāo)，可加用促進(jìn)尿酸分解藥。

降尿酸藥治療痛風(fēng)，尤其是用促尿酸排泄藥時，此過程中會有更多的尿酸從腎臟排出，同時尿pH值過高可增加磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成風(fēng)險。堿化尿酸可增加尿酸的溶解量，進(jìn)而防止尿酸鹽晶體在腎臟的沉積或形成結(jié)石。

注：急性發(fā)作的痛風(fēng)者使用NSAIDs等控制癥狀治療2-3周后才開始加降尿酸藥治療，已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性痛風(fēng)發(fā)作時不必停藥。

抑制尿酸生成藥

藥物：

別嘌醇、非布索坦等

注意事項：

①廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。同時需多飲水，堿化尿液。

②別嘌醇可抑制體內(nèi)新的嘌呤合成及干擾嘧啶代謝，僅對還原型的黃嘌呤氧化酶有抑制作用。非布索坦對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有抑制作用，因而抑酸和降酸作用更強(qiáng)大、持久，常規(guī)治療濃度下不抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶。禁與黃嘌呤氧化酶底物類藥物如硫唑嘌呤、巰嘌呤聯(lián)用。

促進(jìn)尿酸排泄藥

藥物：

苯溴馬隆等

注意事項：

①因90%的原發(fā)性高尿酸血癥（HUA）屬于尿酸排泄不良型，促進(jìn)尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。注意需多飲水和堿化尿液。

②可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者。急性尿酸性腎病禁用。

碳酸氫鈉

注意事項：

①可增加胃內(nèi)壓，并可引起噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負(fù)荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。

②與其他藥物相隔1-2h服用。

枸櫞酸鹽制劑

藥物：

枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉等

注意事項：

①枸櫞酸鹽是尿中最強(qiáng)的內(nèi)源性結(jié)石形成抑制物，同時可堿化尿液，增加尿尿酸溶解度，溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成。

②禁用于急性腎損傷或慢性腎衰竭、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、慢性泌尿道尿素分解菌感染及肝功能不全者。