“鎖孔（Keyhole）”椎板-椎間孔開窗術已廣泛用于椎間盤向外側游離脫出致軟性壓迫或頸椎退變骨刺突入椎間孔致硬性壓迫單一神經根的后路減壓術中。將手術顯微鏡應用到該手術中，降低了圍手術期與軟組織剝離、骨組織顯露有關的并發(fā)癥，提高了在敏感的神經結構周圍實施手術的安全性。

“鎖孔”顯微椎板-關節(jié)突關節(jié)開窗術的手術指征

切口

使用棘突作為解剖標志，在手術節(jié)段做一后正中切口。如只需顯露單個神經根，以手術的椎間隙為中心，切3厘米長的手術切口足以完成椎板間隙的顯露。如需要顯露多個節(jié)段，則需要行較長的切口跨過擬手術的多個節(jié)段。

椎板間隙顯露

使用帶弧度的骨膜剝離子，其下應墊一紗布塊，骨膜下剝離附麗在手術節(jié)段棘突、椎板及關節(jié)突關節(jié)上的椎旁肌。由于頸椎后方結構強度不太高，操作要在直視下進行，剝離時施加在椎板上向下的力量不能太大。已存在后方結構不穩(wěn)時，這一準則更為重要。

沿手術節(jié)段的椎板骨膜下剝離椎旁肌及韌帶組織，向外一直剝離到關節(jié)突關節(jié)

椎板-椎間孔切開術

仔細辨清椎板間隙，清除其淺面軟組織，特別是與關節(jié)突關節(jié)相交接的椎板間隙外側“尖部”。辨識清楚椎板間隙外側“尖部”-關節(jié)突內側二者交匯處。從椎板間隙的最外界（尖部）與關節(jié)突關節(jié)的最內界交匯處開始，使用高速磨鉆行部分椎板-椎間孔開窗。

由于深面有黃韌帶提供的保護，上位椎板磨除時比較安全。逐步磨除關節(jié)突關節(jié)內側1/3到3/8以及上位椎板下緣的少許骨質。下位椎板由于其深面黃韌帶少，難以對椎管內的神經組織提供保護，僅少量磨除其淺層骨皮質，再用Kerrison咬骨鉗咬除余下的皮質。經上述操作后，獲得了以“尖部”為中心2厘米的橢圓形開口，繼續(xù)完成椎板-椎間孔開窗減壓。

在“鎖孔”椎板開窗手術中，上位椎板咬除時黃韌帶對神經結構有保護作用（a），但下位椎板咬除時（b），黃韌帶對神經組織的保護作用有限，建議使用1毫米的Kerrison咬骨鉗

軟性椎間盤游離脫出其碎片往往為多塊，最常見于神經根的前方、上方、下方或其腋下。碎片出現(xiàn)在神經根上方比游走至神經根下方并緊靠在椎弓根上的情況更為常見。

探查游離脫出的椎間盤碎片或骨贅時，牽開神經根要非常小心，注意控制一定不能失手。另外，一般不建議從后方入路進入到前方椎間隙內探查。

起于椎體鉤突、突入椎間孔前方的骨刺往往有致密的纖維組織與神經根周圍粘連，其可將神經根“固定”于骨性椎管前外側壁上。在清除骨贅之前，必須先使用小的鈍頭神經探鉤細心分離這些粘連。只有在直視下才能咬除該部位的骨刺。

注意：若術中沒有使用肌松劑，對運動根的任何壓迫、牽拉或在其周邊電凝，都立即會引起肌肉收縮——這種反應可以作為術中神經根損傷的誘發(fā)預警（告訴醫(yī)生要“后退”）。達到充分減壓后，神經根袖一般可立即被腦脊液充盈，隨腦脊液搏動而膨大。

切口關閉

徹底止血后，將一小塊打濕的明膠海綿或脂肪塊松松地放在椎板開窗缺損處以填塞死腔。小心取出自動拉鉤，應避面粗暴地取出帶齒的牽開葉片或牽開鉤而對周圍肌肉及韌帶組織造成不必要的損傷。手術顯微鏡下徹底檢查椎旁肌出血情況并止血。

逐層縫合項韌帶

小結

本文針對頸椎椎間盤突出后路顯微椎板開窗術進行詳解，以期對各位同道臨床工作有所幫助，后續(xù)還將有更多使用手術技術講解，敬請關注。