三枚空心拉力螺釘平行固定是股骨頸骨折最常見(jiàn)的內(nèi)固定方法，但對(duì)于PauwelsⅢ型、股骨頸后內(nèi)側(cè)粉碎及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折患者，傳統(tǒng)三枚空心拉力螺釘平行固定容易失敗。如Pauwel'sⅢ型股骨頸內(nèi)固定術(shù)后的總體翻修率高達(dá)18％[Slobogean2015]。本文就股骨頸骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的優(yōu)化問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述：

幾種不穩(wěn)定的股骨頸骨折類型：

PauwelsⅢ型

垂直剪力大，易內(nèi)翻、固定失敗、骨不連。

內(nèi)翻、斷釘

股骨頸粉碎骨折

（尤其股骨頸后內(nèi)側(cè)粉碎者）

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

傳統(tǒng)固定理念

正三角平行空心釘

（Triangleconfigurationinparallelwiththeneck）

平行置釘、滑動(dòng)加壓。

貼邊固定,通過(guò)骨皮質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)疏松者穩(wěn)定性尤其重要（下圖示）：

優(yōu)點(diǎn)：

兩枚螺釘靠近骨質(zhì)堅(jiān)硬的股骨矩，固定較牢固，可有效對(duì)抗股骨頸內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力，防止退釘。

缺陷：

A.由于股骨頸上寬下窄，正三角固定時(shí)螺釘間距小，應(yīng)力相對(duì)集中，會(huì)增加轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生概率。因此，正三角形固定應(yīng)避免在小轉(zhuǎn)子以下進(jìn)釘。

B.僅靠一枚螺釘固定張力側(cè)骨小梁，抗剪切能力較弱。

倒三角平行空心釘

（Invertedtriangleconfigurationinparallelwiththeneck）

是目前最常見(jiàn)的內(nèi)固定方式。

平行置釘、滑動(dòng)加壓（同正三角）。

貼邊固定通過(guò)骨皮質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)疏松者尤其穩(wěn)定（下圖示）：

優(yōu)點(diǎn)：

A.倒三角增強(qiáng)了對(duì)股骨頸外側(cè)張應(yīng)力的抵抗，能耐受更高的垂直負(fù)荷，力學(xué)穩(wěn)定性更佳。

B.倒三角固定更符合股骨近端上寬下窄的解剖特點(diǎn)，置釘較為容易，且三枚螺釘分散，更有利于局部的生物力學(xué)固定。

缺點(diǎn)：

倒三角固定時(shí)，上方的兩枚螺釘會(huì)破壞股骨頭的血供，從而增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

髓內(nèi)釘固定

（Intramedullarynailfixation）

對(duì)于合并股骨干骨折的股骨頸骨折，選擇髓內(nèi)釘較其它固定方式有優(yōu)勢(shì)。

動(dòng)力髖螺釘

（Dynamichipscrew,DHS）

比較適合骨質(zhì)疏松及基底骨折質(zhì)部分的股骨頸骨折（坎貝爾12版，pp2572）。

也可全螺紋釘防旋，以減少過(guò)度加壓導(dǎo)致的股骨頸短縮，但增加了不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

股骨近端鎖定鋼板

(Proximalfemorallockingplate,PFLP)

比較適合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及股骨頸粉碎骨折者(坎貝爾12版)；但由于鎖定固定缺乏滑動(dòng)加壓，易致骨不連。

角翼鋼板

（bladescrew）

較少使用，偶用于翻修和外翻截骨固定。

上圖股骨頸骨折空心釘固定失敗，內(nèi)翻畸形、不愈合。行轉(zhuǎn)子間外翻截骨翻修術(shù)改用角翼鋼板固定（坎貝爾12版，pp2736）。

優(yōu)化固定新理念

角穩(wěn)定滑動(dòng)髖鋼板

（Telescopinghipplate）

該固定方式將角穩(wěn)定與滑動(dòng)加壓結(jié)合起來(lái)。但文獻(xiàn)報(bào)道：骨不連/再移位：15.4%；頭壞死：11.1%；轉(zhuǎn)THA：20.7%[Mir2015]。

（Telescopinghipplate）

與TargonFN相似，是ZimmerBiomet研發(fā)的新產(chǎn)品，尚需多中心臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

第4枚橫形拉力螺釘

（The4thtranverselagscew）

第4枚橫形拉力螺釘垂直于PauwelsⅢ型骨折線，能對(duì)垂直的骨折面起到加壓作用，可明顯增加平行螺釘固定的穩(wěn)定性。

在股骨頸內(nèi)后側(cè)粉碎骨折者，骨折不穩(wěn)定，增加第4枚橫形螺釘也可明顯增加固定的穩(wěn)定性。

雙平面固定

（又稱“F”固定技術(shù)）

(biplanedouble-supportedscrewfxation，BDSF技術(shù))

螺釘分布在前后位X線片呈字母“F”形而得名。

優(yōu)點(diǎn)：

A.遠(yuǎn)端空心釘大角度強(qiáng)斜置人，增加了股骨干支撐處的力臂，保證了兩支撐點(diǎn)間足夠大的距離，從而降低兩支撐點(diǎn)的壓力負(fù)荷（如下圖示）：

B.雙支撐點(diǎn)、雙平面固定具備較強(qiáng)的抗壓和抗剪力作用，生物力學(xué)性能優(yōu)越，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者（如圖示）:

C.增加了螺釘間距，有效避免應(yīng)力集中，降低螺釘退出、斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。

缺點(diǎn)：

A.螺釘置入有一定難度，沿股骨頸切線置入時(shí)有損傷皮質(zhì)導(dǎo)致醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

B.在股骨頭內(nèi)分散的螺釘置入有增加股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)側(cè)支撐鋼板

（medialbuttress）

Medialbuttress是指在股骨頸骨折解剖復(fù)位、平行拉力釘常規(guī)加壓后，于股骨頸下內(nèi)側(cè)、放置一塊3-4孔三分之一管型鋼板、重建鋼板或其它微型鋼板，在緊靠骨折尖下方打入一枚穿過(guò)雙層皮質(zhì)的防滑螺釘（Buttressscrew），再在遠(yuǎn)、近側(cè)根據(jù)情況打入第二枚或更多螺釘。這樣，通過(guò)鋼板的支撐作用可將骨折斷端間的垂直剪切力轉(zhuǎn)化為利于骨折愈合的壓應(yīng)力（圖1）。這種應(yīng)力轉(zhuǎn)化有利于預(yù)防垂直型不穩(wěn)定股骨頸骨折常見(jiàn)的內(nèi)翻塌陷及不愈合并發(fā)癥[Mir2015]。

后記

文獻(xiàn)報(bào)道，PauwelsⅢ型股骨頸骨折多由高能量損傷所致，多為青壯年患者。由于垂直剪力較大，易于內(nèi)翻，固定失敗。其骨不連達(dá)16-59%；股骨頭壞死率達(dá)11-86%[Protzman1976;Liporace2008]。傳統(tǒng)的多枚空心釘平行加壓固定并不能完全解決穩(wěn)定性問(wèn)題，近年來(lái)出現(xiàn)了一些新的優(yōu)化固定理念及其固定方式，有部分與傳統(tǒng)固定方式進(jìn)行了固定強(qiáng)度的比較（如下圖示）；有的尚未得到大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCTs）,僅供參考。