隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來越常見。通常這些骨折發(fā)生于體弱多病的老年人，并因此而喪失自理能力，甚至危及生命。有效的治療措施對提高骨折愈合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率是非常重要的。

為降低手術(shù)失敗率及提高療效，本文針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折總結(jié)出10大技巧，現(xiàn)綜述如下：

十大招數(shù)

1.尖-頂距（Tip-to-ApexDistance,TAD）<25mm

無論用髓內(nèi)釘或釘板系統(tǒng)，TAD是評估頭釘深度和居中程度的重要指標；也是預測反轉(zhuǎn)子骨折固定成功最重要的指標。過去，舊的理論主張偏下、偏后置釘，這樣會使前、上股骨頭內(nèi)保留較多骨量，但會增加TAD，現(xiàn)代理論建議避免。

2.“沒有外側(cè)壁，就沒有髖螺釘”

"NoLateralWall,NoHipScrew"

累及外側(cè)壁的股骨近端骨折，如反轉(zhuǎn)子及經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折，如果使用滑動髖螺釘，由于缺乏外側(cè)壁的骨性支撐，會發(fā)生股骨干向內(nèi)側(cè)移位及股骨近端骨塊向外側(cè)移位。這種移位會導致畸形、骨不連、頭釘切出（cutout）。

文獻報道反轉(zhuǎn)子骨折用滑動髖螺釘固定的失敗率高達56%[HaidukewychGJ2001]。雖然股骨近端鎖定鋼板（proximalfemorallockingplate，PFLP）、95°角的DCS也可使用，充當外側(cè)皮質(zhì)的假體，但對更復雜的股骨近端骨折，這些釘板系統(tǒng)并不適合。對反轉(zhuǎn)自骨折，髓內(nèi)釘較DCS有優(yōu)勢；但髓內(nèi)釘與PFLP的優(yōu)、劣對比尚有爭議。

3.“了解不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折類型，并行髓內(nèi)釘固定”

“KnowtheUnstableIntertrochantericFracturePatterns,andNailThem”

常見四種明顯不穩(wěn)定類型（下圖）

對這幾種明顯不穩(wěn)定骨折，選擇髓內(nèi)釘較滑動髖螺釘有諸多優(yōu)勢：

中心性固定比DHS等釘板系統(tǒng)的偏心性固定力臂較短；

髓內(nèi)釘還能有效抵抗通過股骨矩的較高應(yīng)力，而這部分應(yīng)力在不穩(wěn)定骨折者完全由內(nèi)植物承受；

髓內(nèi)釘還能防止股骨干內(nèi)移，這是經(jīng)轉(zhuǎn)子、反轉(zhuǎn)子骨折常見的并發(fā)癥。

4.“注意股骨干前弓”

“BewareoftheAnteriorBowoftheFemoralShaft”

股骨前弓會隨年齡而增大。多數(shù)髓內(nèi)釘有一定的前弓設(shè)計，一般曲率半徑<2m（1.5-2.2m）。如對前弓較大、骨質(zhì)疏松的患者使用較直的髓內(nèi)釘，則有撞擊、甚至穿出遠端前皮質(zhì)的風險；另外，前弓較大時，主釘遠端容易緊挨在股骨前皮質(zhì)，遠端鎖定后導致應(yīng)力集中，進而在術(shù)后康復階段發(fā)生應(yīng)力性骨折。

如果選擇的長釘不能順利插入，應(yīng)進行股骨側(cè)位透視、了解遠端情況，而不是用錘子勉強打入，否則有可能造成醫(yī)源性骨折。

5.“經(jīng)大轉(zhuǎn)子尖的主釘，進釘點應(yīng)略偏內(nèi)”

“WhenUsingaTrochantericEntryNail,StartSlightlyMedialtotheExactTipoftheGreaterTrochanter“

軟組織、巾單等的影響及反復的髓擴插入、擴髓，易致入口逐漸偏外擴大，這樣可導致偏外置釘，由此導致骨折近端內(nèi)翻、頭釘偏高。因此，建議緊挨大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)進針。在透視下，髓擴能完全包括在近端股骨皮質(zhì)內(nèi)，再開始小心擴髓，這樣可避免偏外置釘。

6.“不要對未復位的骨折進行擴髓”

“DoNotReamanUnreducedFracture“

由于股骨近端髓腔較寬、骨質(zhì)較疏松，粗隆間骨折不像長骨干骨折，復位不良是不會通過擴髓或插釘而改善，因此不要對復位不良的粗隆間骨折進行擴髓和插釘。擴髓、插釘前骨折復位啥樣、之后還是啥樣。

如果骨折不能閉合復位，建議經(jīng)皮或輔助小切口，通過骨鉤、頂棒、復位鉗進行復位，然后再進行擴髓。

7.“注意主釘插入通道，不要錘擊”

“BeCautiousAbouttheNailInsertionTrajectory,andDoNotUseaHammertoSeattheNail“

如果進針點、擴髓合適，應(yīng)該可獲得一個垂直插釘?shù)耐ǖ?，但這在肥胖患者比較困難。如果斜角進釘，釘子本身會對較疏松的外側(cè)骨質(zhì)造成影響，進而可能偏外置釘。

需要提醒的是，主釘一般可通過徒手插入（通過快速來回旋轉(zhuǎn)連接主釘?shù)慕嗣闇时弁七M），盡量避免使用錘子進行敲擊打入，以免造成醫(yī)源性骨折。如果主釘不能徒手插入，需要錘子敲擊的話，說明這本身是有問題的，需要分析原因，是否需要進一步擴髓（加大、加深），以免主釘卡在股骨干遠端髓腔；或因髓釘前弓與股骨前弓不匹配發(fā)生了主釘末端在股骨遠端前皮質(zhì)的撞擊。分析具體原因，針對性地解決，但堅決不能用錘子勉強打入。

8.“避免內(nèi)翻成角—可通過大轉(zhuǎn)子尖與股骨頭中心的相對位置判斷”

“AvoidVarusAngulationoftheProximalFragment—UsetheRelationshipBetweentheTipoftheTrochanterandtheCenteroftheFemoralHead“

內(nèi)翻成角可導致力臂增加而致負重后固定失敗的風險增加；內(nèi)翻成角也可致頭釘偏上固定而增加切出的風險。粗隆間骨折的頸干角有時很難判斷，但一般髓內(nèi)釘?shù)念i干角是130°，這點需要了解。而判斷骨折有無內(nèi)、外翻，可通過大轉(zhuǎn)子尖與股骨頭中心的相對位置來估計，正常頸干角，二者在同一水平面。如果股骨頭中心低于大轉(zhuǎn)子尖，則說明骨折內(nèi)翻，反之為外翻。

9.“如果骨折存在軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，盡可能用長釘，偏遠端鎖定”

“WhenNailing,LocktheNailDistallyiftheFractureIsAxiallyorRotationallyUnstable“

大多數(shù)不穩(wěn)定骨折需要加長髓內(nèi)釘固定。對無移位或移位較小的骨折雖然可用短釘，但有繼發(fā)轉(zhuǎn)子下應(yīng)力性骨折的可能。因此，對那些代謝性、病理性骨折、易于摔倒的老年患者，選擇加長髓內(nèi)釘進行全端股骨保護正在成為一種處理共識。

10.“用髓內(nèi)釘時，避免過度牽引”

“AvoidFractureDistractionWhenNailing“

經(jīng)轉(zhuǎn)子和反轉(zhuǎn)子骨折用髓內(nèi)釘固定時，過度牽引造成的骨折分離和旋轉(zhuǎn)畸形比較常見，這會造成骨性接觸減少，導致骨折不愈合及內(nèi)固定失敗風險增加。因此，建議在遠端鎖定之前放松牽引，最好透視下確定骨性接觸。

后記

粗隆間骨折的髓內(nèi)釘固定已成為最常見的固定方式，包括穩(wěn)定骨折或無移位的骨折。髓內(nèi)釘可能不應(yīng)用于相對簡單的骨折，穩(wěn)定或移位輕微的骨折及股骨頸基底部骨折選擇滑動髖螺釘是可接受的，且較經(jīng)濟。Meta分析顯示，隨著時間推移，髓內(nèi)釘固定的醫(yī)源性骨折并發(fā)癥率已明顯下降，這可能與使用較小直徑主釘及鎖釘?shù)默F(xiàn)代髓內(nèi)釘有關(guān)；也可能與內(nèi)植物近端更小的外翻銳角設(shè)計及對這類骨折的微創(chuàng)置釘認識有關(guān)。