脊柱手術(shù)如何恢復(fù)適當(dāng)?shù)难登巴?/h1>

2019-03-08 來(lái)源：骨科在線  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：直立行走是人類進(jìn)化史中具有里程碑意義的事件之一，而人類能夠長(zhǎng)時(shí)間保持站立姿勢(shì)得益于獨(dú)有的腰椎前凸曲線。在經(jīng)濟(jì)圓錐的范圍內(nèi)背部的肌肉只需要較低的耗能便能維持軀干穩(wěn)定[1]，可見腰椎前凸對(duì)于人體的活動(dòng)功能具有重要的意義。

脊柱的矢狀位平衡狀態(tài)對(duì)于機(jī)體的功能具有重要的意義。本文回顧性分析了多項(xiàng)脊柱骨盆參數(shù)在臨床中的運(yùn)用，探討了脊柱矢狀位曲線的影響因素，并總結(jié)了多種矯形度數(shù)的估算方法。脊柱外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加深對(duì)于脊柱骨盆參數(shù)的理解，區(qū)分功能性失衡與結(jié)構(gòu)性失衡，對(duì)于手術(shù)患者應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃恢復(fù)合適的矢狀位曲線，避免過(guò)度矯形的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】矢狀位曲線；脊柱骨盆參數(shù)；骨盆腰椎匹配值；功能性失衡；矯形度數(shù)計(jì)算方法

直立行走是人類進(jìn)化史中具有里程碑意義的事件之一，而人類能夠長(zhǎng)時(shí)間保持站立姿勢(shì)得益于獨(dú)有的腰椎前凸曲線。在經(jīng)濟(jì)圓錐的范圍內(nèi)背部的肌肉只需要較低的耗能便能維持軀干穩(wěn)定[1]，可見腰椎前凸對(duì)于人體的活動(dòng)功能具有重要的意義。

脊柱退變的主要特點(diǎn)為矢狀位腰椎前凸的顯著減少，同時(shí)可伴有冠狀位的側(cè)凸畸形。有文獻(xiàn)報(bào)道，相比冠狀位，矢狀位失衡對(duì)患者的生活質(zhì)量影響更為顯著[2]。對(duì)于脊柱退行性疾病，部分患者保守治療難以獲得滿意的臨床效果，仍需考慮手術(shù)治療。

手術(shù)治療的目的為解除神經(jīng)壓迫，糾正畸形，恢復(fù)和諧的脊柱曲線。然而退變性畸形的患者往往是高齡老年人，存在內(nèi)科合并癥多、骨質(zhì)疏松等相關(guān)問題，矯形手術(shù)仍具有較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)成人脊柱畸形術(shù)后的矢狀位平衡狀態(tài)仍是一項(xiàng)棘手的難題，約50%的患者術(shù)后并不能獲得理想的矢狀位曲線[3]。如何選用合適的方法確定具體的矯形度數(shù)是十分值得脊柱外科醫(yī)生探討的問題。

理想的矢狀位曲線

1998年Legaye等[4]提出骨盆投射角(pelvicincidence，PI)的概念，這一概念的提出，使骨盆在維持矢狀位平衡中發(fā)揮的重要作用逐漸受到重視。

近10年來(lái)，脊柱骨盆矢狀位平衡一直是脊柱外科的研究熱點(diǎn)之一，圍繞PI衍生出一系列的脊柱骨盆參數(shù)，其中最常用的包括骨盆傾斜度(pelvictilt，PT)和骶骨傾斜角(sacralslope，SS)。骨盆相關(guān)參數(shù)與患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-relatedqualityoflife,HRQOL)緊密相關(guān)[5]。

通過(guò)對(duì)健康人群的大樣本測(cè)量分析，Schwab等[6]提出理想的腰椎前凸(lumbarlordosis，LL)與PI近似相等(LL=PI±9°)。而Jackson等[7]此前的研究結(jié)果則顯示，正常情況下胸椎后凸(thoracickyphosis，TK)與LL的比值TK/LL為0.15~0.75。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)TK應(yīng)<LL-10°。矢狀位曲線的完整性不僅僅反應(yīng)在LL及TK的整體度數(shù)上，還與節(jié)段性的協(xié)調(diào)比例有關(guān)。生理狀態(tài)下，下腰椎（L4～S1）的前凸約占腰椎整體曲線的2/3。[7]以水平線可將LL分為上弧和下弧，下弧曲度與SS的數(shù)值相等。若站立位L4椎體水平為L(zhǎng)L的頂點(diǎn)，則下腰椎的前凸正好與SS相等，此時(shí)SS=2/3×LL。

而理想的PT值tPT(theoreticalnormalpelvictilt,tPT)=0.37*PI-7°[8]。因此，通過(guò)測(cè)量患者術(shù)前的PI值，我們可以推導(dǎo)出相對(duì)理想的矢狀位曲線。例如對(duì)于一個(gè)PI值為45°的患者，其理想的LL為45°，其中下腰椎LL為30°，TK應(yīng)<35°，tPT=10°。

根據(jù)計(jì)算出的矢狀位參數(shù)值和實(shí)際測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比，可以幫助判斷患者目前的代償機(jī)制，包括鄰近節(jié)段過(guò)伸或后滑、TK減小、骨盆后傾等。術(shù)前通過(guò)全脊柱X線側(cè)位片測(cè)量PI等脊柱骨盆相關(guān)參數(shù)能夠精確的評(píng)估患者的失衡程度，為術(shù)前計(jì)劃提供參考。

矢狀位平衡狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

在骨盆參數(shù)廣泛應(yīng)用之前，評(píng)估矢狀位整體平衡的主要參數(shù)為矢狀垂直軸(sagittalverticalaxis，SVA)，SVA>5cm定義為矢狀位正平衡。隨著對(duì)矢狀位頸椎-胸椎-腰椎-骨盆曲線認(rèn)識(shí)的深入，現(xiàn)在已很少單獨(dú)使用SVA判斷矢狀位平衡狀態(tài)。

SVA受身高影響，測(cè)量時(shí)需要對(duì)比例尺進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。此外，SVA受體位影響，腰背肌的收縮狀態(tài)、骨盆的旋轉(zhuǎn)情況以及脊柱外的因素例如屈膝、踝背屈等代償姿勢(shì)均可造成SVA的顯著改變。例如部分患者脊柱呈C型后凸，但由于骨盆極度后傾代償SVA仍可處于正常范圍內(nèi)。

確定整體平衡后，還應(yīng)該注意胸椎、腰椎、骨盆局部的情況。Schwab等[6]提出了成人脊柱畸形SRS分型(SRS-schwab)的3項(xiàng)矢狀位修正參數(shù)：第1項(xiàng)指標(biāo)為PI-LL，稱為骨盆腰椎匹配值，其中PI-LL<10°為0組，10°≤PI-LL≦20°為+組，PI-LL>20°為++組，這一指標(biāo)反映腰椎曲線是否與骨盆的形態(tài)相適應(yīng);第2項(xiàng)指標(biāo)為矢狀垂直軸(sagittalverticalaxis，SVA)，其中SVA<4cm為0組，4cm≤PI-LL≦9.5cm為+組，SVA>9.5cm為++組，這一指標(biāo)反映整體的失衡程度;第3項(xiàng)指標(biāo)為PT，其中PT<20°為0組，20°≤PT≦30°為+組，PT>30°為++組，這一指標(biāo)反映骨盆的后傾程度。他們認(rèn)為術(shù)后理想的矢狀位平衡指標(biāo)應(yīng)處于0組，+組為輕度失衡，++組則為重度失衡。

對(duì)于TK而言，個(gè)體間存在較大差異。根據(jù)計(jì)算所得的正常TK范圍也可分為3組。第1組胸椎后凸顯著減小，提示背部肌肉力量可，參與姿勢(shì)代償。

此類患者可能為腰椎管狹窄導(dǎo)致的前傾體位，術(shù)中椎管減壓后適當(dāng)恢復(fù)LL，術(shù)后TK通?；謴?fù)正常。

第2組TK處于相對(duì)正常范圍內(nèi)，應(yīng)結(jié)合骨盆代償程度判斷總體平衡情況。若骨盆存在明顯后傾，提示可能存在結(jié)構(gòu)性失衡，應(yīng)注重對(duì)于LL尤其是下腰椎區(qū)域的糾正。對(duì)于以上兩組患者，通常無(wú)需長(zhǎng)節(jié)段融合至下胸椎。

第3組TK較正常范圍增大，提示患者胸椎代償機(jī)制弱，如存在顯著矢狀位整體失衡，手術(shù)節(jié)段可能需要融合至胸椎。Lafage等[9]等的研究結(jié)果顯示，腰椎PSO截骨術(shù)后TK平均增大13°，認(rèn)為在術(shù)前計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮到術(shù)后TK的變化?；謴?fù)LL后，身體重力線后移，TK相應(yīng)增大，可能造成矯形效果的丟失。

矢狀位曲線的影響因素

1.骨盆投射角：PI值反應(yīng)骨盆的形態(tài)，個(gè)體成年后PI值相對(duì)穩(wěn)定。

骨盆代償矢狀位失衡的能力受PI值的影響[10]。PI值較小的患者骨盆代償能力弱，容易出現(xiàn)失衡狀態(tài)。Inami等[11]認(rèn)為術(shù)后理想的PI-LL匹配值與PI有關(guān)，通過(guò)對(duì)術(shù)后ODI改善良好的患者進(jìn)行多因素回歸分析得出公式：PI-LL=0.41×PI-11.12。根據(jù)該公式，患者PI為50°時(shí)PI-LL為9°，PI為30°時(shí)PI-LL=1°，提示對(duì)于PI值較小的患者，宜將LL恢復(fù)與PI值相近?；颊逷I為80°時(shí)PI-LL=22°，對(duì)于PI值較大的患者，因?yàn)楣桥韬髢A代償能力強(qiáng)，術(shù)后可以允許一定程度上LL與PI的差值。對(duì)于RoussoulyI型[12]的患者，PI值偏小，所需要恢復(fù)的LL值小，但由于此類患者骨盆代償能力弱，術(shù)中對(duì)于矢狀位的糾正要求更嚴(yán)格。PI值的正常下限為30°，因此術(shù)后LL應(yīng)≥30°。

2.年齡:正常生理狀態(tài)下，隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤脫水退變、高度降低，LL逐漸減小，PT逐漸增加。

Hasegawa等[13]測(cè)量了126例日本健康志愿者的脊柱全長(zhǎng)矢狀位參數(shù)，得出理想LL的計(jì)算公式為L(zhǎng)L=32.9+0.60×PI-0.23×年齡,證實(shí)年齡對(duì)于矢狀位曲線有顯著影響。Lafage等[14]認(rèn)為成人脊柱畸形患者術(shù)后的脊柱骨盆參數(shù)應(yīng)根據(jù)年齡情況適當(dāng)調(diào)整。對(duì)于<35歲人群，理想的PT為11.0°，PI-LL為-10.5°，SVA為-30.5mm;對(duì)于>75歲人群，理想的PT為28.8°，PI-LL為17.0°，SVA為79.3mm。“理想的矢狀位曲線”定義的各項(xiàng)參數(shù)樣本來(lái)自相對(duì)年輕的健康人群，對(duì)于老年患者而言并非合適的矢狀位曲線。高齡患者生理狀態(tài)下矢狀位可處于輕度正平衡狀態(tài)。

3.腰背肌肉狀態(tài)：臨床上在評(píng)估矢狀位平衡時(shí)，同時(shí)應(yīng)該考慮到腰背部肌肉的質(zhì)量。

骨盆前傾時(shí)，通過(guò)肌電圖測(cè)量顯示豎脊肌和多裂肌的活動(dòng)度明顯高于其他肌群[15]。Hyun等[16]的研究結(jié)果表明，腰椎退變性后凸患者L4～L5水平的多裂肌和豎脊肌的肌容量小，肌肉脂肪化程度高。Yagi等[17]通過(guò)腰椎MRI對(duì)成人腰椎退變性后凸患者L5/S1橫截面多裂肌性狀的觀察結(jié)果顯示，當(dāng)多裂肌橫截面積<300mm2或者脂肪化程度>80%，患者多合并有嚴(yán)重的脊柱骨盆失平衡。腰背部肌肉的退變，尤其是多裂肌的退變，使得脊柱的穩(wěn)定性減退，是引起矢狀位失衡的危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于退變性畸形手術(shù)的患者而言，腰椎MRI已是必需檢查，除了常規(guī)觀察患者腰椎間盤突出、椎管狹窄、側(cè)隱窩等結(jié)構(gòu)的同時(shí)，應(yīng)注意棘突旁肌肉的性狀。若肌肉萎縮、脂肪化，提示腰背肌無(wú)力，可能需要適當(dāng)延長(zhǎng)固定節(jié)段防止矯形效果的丟失。對(duì)于退變性畸形的患者，術(shù)前應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者腰背部肌肉的耐力，并在術(shù)后積極指導(dǎo)腰背部肌肉的康復(fù)鍛煉。

區(qū)別功能性失衡與結(jié)構(gòu)性失衡

腰椎管狹窄是最常見的腰椎退行性疾病，由于腰椎屈曲位時(shí)，椎管容積比后伸位時(shí)增大，故腰椎管狹窄的患者通過(guò)身體前傾，減少黃韌帶的折疊，緩解神經(jīng)壓迫。

Hikata等[18]報(bào)道一組腰椎管狹窄癥患者術(shù)前的矢狀位正平衡狀態(tài)對(duì)術(shù)后的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)，減壓術(shù)后矢狀位平衡獲得改善。腰椎管狹窄患者也可表現(xiàn)出矢狀位失衡，但這種失衡是由于功能性體位的自主改變?cè)斐傻?，通過(guò)短節(jié)段的減壓手術(shù)便可恢復(fù)，在治療決策上與結(jié)構(gòu)性失衡大相徑庭，臨床上需要仔細(xì)鑒別。

首先臨床癥狀上腰椎管狹窄的患者表現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀，休息數(shù)分鐘下肢癥狀即有緩解，腰痛癥狀較輕，而結(jié)構(gòu)性失衡的患者腰痛癥狀為主，提物時(shí)顯著加重，癥狀晨輕暮重，活動(dòng)后疼痛緩解較慢。

影像學(xué)上腰椎管狹窄患者腰椎過(guò)伸過(guò)屈位仍有一定活動(dòng)度，而結(jié)構(gòu)性失衡患者腰椎活動(dòng)度差，小關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)增生明顯，腰椎MRI可明確椎管狹窄程度。矢狀位曲線方面，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腰椎管狹窄患者LL雖減小但一般仍>20°，伴隨TK明顯減小，而骨盆多為輕度代償PT<1/2PI，若出現(xiàn)典型胸腰椎曲線“直線征”通常為功能性代償，重度失衡則較少見。

而結(jié)構(gòu)性失衡多以骨盆代償為主，骨盆后傾顯著，胸腰段常為后凸，重度失衡PI-LL>30°多為結(jié)構(gòu)性失衡。在決策長(zhǎng)節(jié)段矯形手術(shù)時(shí)必須慎重除外功能性失衡，必要時(shí)可采用神經(jīng)根封閉等有創(chuàng)方法幫助鑒別。

目前臨床醫(yī)師對(duì)于矢狀位平衡有足夠的關(guān)注度，但部分認(rèn)識(shí)仍不夠深刻。評(píng)估矢狀位平衡切忌通過(guò)單一指標(biāo)判斷，例如患者SVA>10cm并非一定存在結(jié)構(gòu)性失衡，而應(yīng)結(jié)合脊柱骨盆矢狀位參數(shù)綜合考慮，對(duì)于功能性失衡，避免行長(zhǎng)節(jié)段融合手術(shù)。

76歲女性，診斷腰椎管狹窄癥(L3-5)，術(shù)前矢狀位參數(shù)SVA=12cm，LL=22°，PI=55°，PT=24°，TK=5°，脊柱矢狀位S型曲線消失，近似直線。行L3-5椎管減壓PLF術(shù)，術(shù)后1月復(fù)查矢狀位參數(shù)SVA=-0.4cm，LL=45°，PI=58°，PT=22°，TK=10°，較術(shù)前明顯改善

矢狀位矯形度數(shù)的計(jì)算方法

對(duì)于結(jié)構(gòu)性失衡患者，手術(shù)治療時(shí)需要恢復(fù)協(xié)調(diào)的矢狀位曲線。PT等參數(shù)受體位影響，手術(shù)時(shí)患者為臥位，且術(shù)中透視不易測(cè)量PT值，術(shù)后站立位時(shí)PT值可發(fā)生改變，故運(yùn)用PT等受體位影響的骨盆參數(shù)難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后骨盆的矢狀位狀態(tài)。

而LL可通過(guò)術(shù)中減壓、截骨、彎棒等方法控制，尤其是長(zhǎng)節(jié)段固定的患者術(shù)后LL基本維持不變，因此，術(shù)中可通過(guò)對(duì)LL的恢復(fù)情況預(yù)測(cè)矯形效果。按照SRS-schwab的矢狀位修正分型PI-LL<10°，能夠簡(jiǎn)便估算LL減小的患者術(shù)中腰椎需要矯形的度數(shù)。例如患者PI為50°，術(shù)后LL應(yīng)>40°，若實(shí)測(cè)LL為20°，則需要矯形的度數(shù)至少為20°。

Zhang等[19]對(duì)于平均年齡65.1歲的退變性側(cè)凸患者長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)后的隨訪分析顯示，術(shù)后PI-LL位于SRS-schwab的矢狀位修正分型+組相比0組和++組，ODI評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生率低。Sun等[20]也得出相似的結(jié)論，其研究對(duì)象為平均年齡63.7歲的退變性側(cè)凸患者，PI-LL位于+組的患者術(shù)后效果更佳。

分析其原因，Zhang[19]和Sun[20]的研究對(duì)象為中國(guó)老年患者，除與Schwab研究對(duì)象的種族不同，高齡也是一項(xiàng)重要因素。按年齡分組統(tǒng)計(jì)，PI-LL匹配值小的患者更容易出現(xiàn)近端交界性后凸的現(xiàn)象[14]。

老年患者脊柱退變的病程長(zhǎng)，身體結(jié)構(gòu)如骨骼、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)均出現(xiàn)適應(yīng)性改變，術(shù)中若過(guò)度追求“理想的LL”，不但會(huì)增加手術(shù)的創(chuàng)傷和時(shí)間,增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而且矯形角度大也增加了椎弓根釘系統(tǒng)與骨面的接觸應(yīng)力，增加螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后站立位即刻LL顯著改變，使得術(shù)前長(zhǎng)期胸椎前凸減小、骨盆后傾等代償機(jī)制消失，TK增大，矯形遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，易造成近端交界性后凸、遠(yuǎn)端交界處失敗等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。

另外對(duì)于老年患者，活動(dòng)耐量下降，日常生活中可能坐位的時(shí)間比站立位時(shí)間更長(zhǎng)。Hey等[21]對(duì)青年人進(jìn)行站立位和坐位的脊柱骨盆參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)由站立位變?yōu)樽粫r(shí)，骶骨變得更水平，整體脊柱曲線的弧度減少。

若行長(zhǎng)節(jié)段融合手術(shù)將LL固定于較大值，則患者坐位時(shí)不符合正常生理狀態(tài)，也可能會(huì)影響坐位的舒適性。當(dāng)然，如果矯形度數(shù)嚴(yán)重不足，術(shù)后仍存在嚴(yán)重的矢狀位失平衡，失衡可繼續(xù)進(jìn)展，患者癥狀緩解不明顯，且可能加速鄰近節(jié)段退變等[22]。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于老年尤其是>70歲以上患者，術(shù)后LL>30°，SS>20°，存在輕度的矢狀位正平衡，SRS-Schwab分型位于+組，也能取得較好的療效。

77歲女性，術(shù)前PI-LL=52°，SVA=21.7cm，PT=44°，ODI評(píng)分64.4，行T6-髂骨后凸矯形術(shù)，術(shù)后1年隨訪PI-LL=18°，SVA=7.8cm，PT=27°，ODI評(píng)分35.6

PI-LL的計(jì)算方法涉及的部位為腰椎和骨盆，而對(duì)于胸椎或胸腰段存在明顯后凸畸形的患者并不適用。

LeHuec等[23]提出了胸腰椎及下肢失衡手術(shù)矯形度數(shù)的整體設(shè)計(jì)方案。該方法主要涉及三個(gè)角:

(1)C7移位角(angleofC7translation，C7TA)：正常人LL的頂點(diǎn)位于L4椎體水平。因此矯形設(shè)計(jì)的幾何圖形以L4為參考點(diǎn)(c點(diǎn))。良好的平衡時(shí)C7椎體位于骶骨平臺(tái)的上方，故需要將當(dāng)前C7下終板(a點(diǎn))移至過(guò)骶骨后上角的鉛垂線上(b點(diǎn))。由a，b與c點(diǎn)連線構(gòu)成的角度為C7TA。

(2)股骨傾斜角(angleoffemurobliquity，F(xiàn)OA)：為股骨干與鉛垂線間的角度。正常站立位下股骨應(yīng)該垂直，屈膝時(shí)會(huì)使得股骨干與鉛垂線間呈角，并與屈膝角相同。膝蓋屈曲代償矢狀位失衡是一種非經(jīng)濟(jì)的方式。重建平衡時(shí)應(yīng)該考慮到該角。

(3)骨盆傾斜代償角(angleoftiltcompensation，PTCA)：PT較理論值明顯增大，提示骨盆存在后傾代償。術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)也應(yīng)該考慮到對(duì)骨盆代償角度的糾正。LeHuec等[23]對(duì)上述參數(shù)的界定為：PT值<25°時(shí)PTCA為5°，PT值>25°時(shí)PTCA為10°。整體平衡矯正角(fullbalanceintegrated，F(xiàn)BI)=C7TA+FOA+PTCA。

FBI方法的主要不足之處是對(duì)骨盆傾斜代償角度的估算過(guò)于籠統(tǒng)，另外對(duì)于胸椎存在活動(dòng)度的患者，失衡時(shí)TK減小，矯形術(shù)后TK有增加的趨勢(shì)。為了彌補(bǔ)以上缺陷，Lamartina等[24]提出了另外一種方法。首先確定主要截骨節(jié)段水平線與經(jīng)骶骨后上角鉛垂線的交點(diǎn)(a)。定義a點(diǎn)與C7椎體連線和股骨軸線相交所成的角為脊柱股骨角(spinofemoralangle,SFA)。SFA可近似等于FOA與C7TA之和。

Lamartina等[24]認(rèn)為患者首先通過(guò)髖關(guān)節(jié)過(guò)伸(最大限度約10°)，若不足以代償才會(huì)屈膝進(jìn)一步后傾骨盆。因此在測(cè)量股骨傾斜角時(shí)就已經(jīng)估測(cè)了骨盆的后傾代償，其值為股骨傾斜角與髖關(guān)節(jié)后伸度數(shù)之和。

最后對(duì)于胸椎存在活動(dòng)度、TK減小的患者，矯形應(yīng)包含術(shù)后TK可能增加的度數(shù)。Lamaritina等[24]假設(shè)術(shù)后最終的胸椎角與患者胸椎過(guò)屈位的值相等。TK增加角(increaseinthoracickyphosis,ITK)為過(guò)屈位(acriveflexionthoracickyphosis,ATK)與站立位TK之差。故最終需要矯形的角度為：SFA+10°+ITK，其中ITK=ATK-TK。

建議臨床上對(duì)于成人脊柱畸形患者常規(guī)完善脊柱全長(zhǎng)過(guò)伸過(guò)屈位檢查，測(cè)量胸椎、腰椎活動(dòng)度，預(yù)判融合術(shù)后未固定節(jié)段的曲線變化幅度，對(duì)于融合節(jié)段的選擇提供參考。

以上兩種矯形度數(shù)的計(jì)算方法操作起來(lái)相對(duì)復(fù)雜，雖沒有PI-LL在臨床上運(yùn)用廣泛，但依然可以體會(huì)到作者設(shè)計(jì)時(shí)的精妙之處，補(bǔ)充了對(duì)于存在胸段后凸畸形及有下肢屈曲代償患者PI-LL方法的不足，值得學(xué)習(xí)思考和借鑒。

目前也有電腦測(cè)量軟件例如Surgimap影像分析軟件(NemarisInc,NewYork)供臨床醫(yī)師使用，導(dǎo)入圖像后可方便地測(cè)量脊柱骨盆參數(shù)，并且能夠在圖像上模擬PSO截骨，用于術(shù)前制訂手術(shù)計(jì)劃時(shí)直觀地估算截骨度數(shù)。

綜上所述，對(duì)于脊柱外科醫(yī)師而言，退變性脊柱畸形的手術(shù)治療仍然充滿了挑戰(zhàn)。術(shù)前測(cè)量脊柱骨盆矢狀位參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估是必不可少的步驟。針對(duì)不同的個(gè)體，應(yīng)結(jié)合年齡、骨盆參數(shù)、代償機(jī)制、肌肉情況、合并癥等多種因素綜合考慮，首先臨床判斷患者的失衡性質(zhì)，若為功能性失衡應(yīng)避免選擇長(zhǎng)節(jié)段融合手術(shù)。對(duì)于結(jié)構(gòu)性失衡，充分評(píng)估后設(shè)計(jì)具體的矯形度數(shù)，選擇合適的矯形節(jié)段。對(duì)于高齡患者，術(shù)后矢狀位處于輕度正平衡狀態(tài)也可獲得較好的療效。