脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運(yùn)動(dòng)、感覺、自主功能的障礙。脊髓損傷往往造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴(yán)重致殘性的創(chuàng)傷。

據(jù)調(diào)查，2002年北京地區(qū)脊髓損傷發(fā)病率為56/百萬；最常見的致傷原因是高處墜落，其次是車禍。另外，自然災(zāi)害如唐山大地震也造成了大量的脊髓損傷患者。脊髓損傷的年發(fā)病率在美國(guó)為50/百萬左右。據(jù)美國(guó)國(guó)家脊髓損傷資料研究中心統(tǒng)計(jì)，每個(gè)患者從入院到出院需耗資3.7~3.8萬美元，此后一生中還要耗費(fèi)23（截癱）~40（四肢癱）萬美元，全年耗資在所有脊髓損傷患者身上的金額達(dá)24億美元。因此，脊髓損傷是一種致殘重、耗費(fèi)大的傷殘。在和平時(shí)期必須通過大力預(yù)防工傷、交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷等的發(fā)生來加以防止。

一、脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定

（一）損傷水平的評(píng)定

根據(jù)脊髓損傷的不同部位可大致分為四肢癱或截癱。四肢癱是四肢和軀干（包括呼吸?。┑耐耆虿煌耆陌c瘓，由頸髓損傷所致。截癱是指下肢及軀干完全或不完全癱瘓，由胸腰骶髓損傷所致。

（二）損傷程度的確定

（1）以最低骶節(jié)（S4-5）有無殘留功能為準(zhǔn)殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚皮黏膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部時(shí)有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指診時(shí)肛門外括約肌有隨意收縮。

完全性：S4-5既無感覺也無運(yùn)動(dòng)功能。

不完全性：S4-5有感覺（或）運(yùn)動(dòng)功能。

（2）參考體征不完全損傷時(shí)，損傷水平下往往有部分保留區(qū)。部分保留區(qū)是損傷平面尾端保留感覺或運(yùn)動(dòng)的區(qū)域或節(jié)段。完全損傷時(shí)，部分保留區(qū)的范圍≤3個(gè)節(jié)段。不完全損傷時(shí)，部分保留區(qū)的范圍＞3個(gè)節(jié)段。

（三）完全與不完全損傷的分級(jí)

1992年美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）用與Frankel標(biāo)準(zhǔn)類似的病損分級(jí)（ImpairmentScale,IS），即修訂的Frankel分級(jí)進(jìn)行損傷分級(jí)：

A——完全損傷：S4-5無感覺與運(yùn)動(dòng)功能。

B——不完全損傷：損傷水平以下保留感覺功能，包括S4-5的感覺。

C——不完全損傷：損傷水平以下保留運(yùn)動(dòng)功能，但其關(guān)鍵肌的肌力＜Ⅲ級(jí)。

D——不完全損傷：損傷水平以下保留運(yùn)動(dòng)功能，其關(guān)鍵肌的肌力＞Ⅲ級(jí)。

E——正常：運(yùn)動(dòng)感覺功能正常。

二、脊髓損傷的ADL障礙的評(píng)定

常用的脊髓損傷患者ADL評(píng)定方法有Barthel指數(shù)和功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM），具體內(nèi)容見專業(yè)書籍。

下面介紹的是目前中國(guó)康復(fù)研究中心使用的脊髓損傷患者ADL評(píng)定方法。

(一)、個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作

1洗臉、洗手

2刷牙

3梳頭

4使用手絹

5刮臉化妝

(二)、進(jìn)食

1用吸管吸食

2用勺叉進(jìn)食

3端碗

4用茶杯飲水

5用筷子進(jìn)食

(三)、更衣動(dòng)作

1穿脫上衣

2穿脫褲子

3穿脫襪子

4穿脫鞋

5穿脫支具

(四)、排泄動(dòng)作

1能自我控制小便

2能自我控制大便

3便后自我處理

4便后沖水

5衛(wèi)生紙的使用

(五)、器具使用

1剪刀的使用

2錢包的使用

3電源插銷、電器開關(guān)使用

4指甲刀的使用

5鎖、鑰匙的使用

6開瓶蓋

7開關(guān)水龍頭

(六)、床上運(yùn)動(dòng)

1翻身

2臥位移動(dòng)

3仰臥位坐位

4臥位膝立位

5獨(dú)立坐位

6膝立位移動(dòng)

7手支撐位

(七)、移動(dòng)動(dòng)作

1床輪椅

2床椅子

3輪椅便器

4前進(jìn)后退輪椅

5操縱手閘

6乘輪椅開門、關(guān)門

7輪椅過門檻

8坐在輪椅上拿地面物品

(八)、步行動(dòng)作（包括輔助具）

1前進(jìn)5公尺，拐彎

2邁過10cm高障礙

3持5kg物品步行10公尺

(九)、認(rèn)識(shí)交流動(dòng)作

1書寫（姓名、地址）

2與人交談

3打電話

4翻書頁

5信封信紙的使用

(十)、入浴動(dòng)作

1入浴

2洗身

3出浴

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分

1能獨(dú)立完成，每項(xiàng)2分

2能獨(dú)立完成但時(shí)間長(zhǎng)，每項(xiàng)1分

3能完成但需輔助，每項(xiàng)1分

4兩項(xiàng)中能完成一項(xiàng)，每項(xiàng)1分

5不能完成，每項(xiàng)0分

三、脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)的預(yù)測(cè)

不同水平脊髓損傷的康復(fù)目標(biāo)的預(yù)測(cè)見表2不同水平脊髓損傷的康復(fù)目標(biāo)。

四、脊髓損傷治療方法的制定

不同水平脊髓損傷的患者其康復(fù)目標(biāo)不盡相同，治療方法也有所區(qū)別，下面以完全性損傷為例分別敘述之。

（一）頸4完全性脊髓損傷：

這類患者除頭部能做自由活動(dòng)外，四肢和軀干均不能活動(dòng)，日常生活完全不能自理，完全需他人幫助。

由于這類患者頭、口仍有功能，應(yīng)訓(xùn)練他們用嘴咬住一根小棒（口棒）或頭來操作一些儀器或做其它活動(dòng)。

由于呼吸肌大部分受損，故呼吸功能差，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能的訓(xùn)練，可通過做深呼吸，大聲唱歌和說話來達(dá)到這一目的。

另外，每天應(yīng)通過各種方法使患者有一定的站立時(shí)間，以減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和有利于二便排泄。可采用斜床站立，逐漸抬高其角度，至接近90度為止。

每天都應(yīng)由他人進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（即活動(dòng)四肢所有關(guān)節(jié)），以預(yù)防四肢及手足關(guān)節(jié)僵硬，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)10—15次，應(yīng)為全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)，每天至少一次。

（二）頸5完全性脊髓損傷：

這類患者肩關(guān)節(jié)能活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)能主動(dòng)屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋間肌麻痹而致呼吸功能差，軀干和下肢完全癱瘓；不能獨(dú)立翻身和坐起；自己不能穿戴輔助具；日常生活絕大部分需他人幫助。

對(duì)患者的訓(xùn)練主要有：增強(qiáng)肱二頭?。ㄇ饧。┑募×Γ粚W(xué)習(xí)使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅(qū)動(dòng)；有條件時(shí)可使用電動(dòng)輪椅；學(xué)會(huì)使用固定于輪椅靠背上的套索進(jìn)行前傾減壓；可把勺子固定于患者手上，練習(xí)自己進(jìn)食；呼吸功能訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練同頸4。

（三）頸6完全性脊髓損傷：

這類患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能基本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱。這類患者能驅(qū)動(dòng)輪椅（平地），可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；學(xué)會(huì)坐位時(shí)用肘關(guān)節(jié)勾住把手給對(duì)側(cè)臀部減壓及其它減壓和調(diào)整坐姿的不同方法；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用萬能袖帶（需要時(shí)套在手上，可插勺、筆、梳子等）可完成進(jìn)食、梳洗、寫字、打字、打電話等。此類患者能達(dá)到小部分生活自理，需中等量幫助。

對(duì)患者的訓(xùn)練：增強(qiáng)肱二頭?。ㄇ猓┖蜆飩?cè)伸腕?。ㄉ焱螅┑募×?；驅(qū)動(dòng)輪椅的訓(xùn)練；單側(cè)交替地給臀部減壓（用肘勾住輪椅扶手，身體向同側(cè)傾斜，使對(duì)側(cè)減壓），每半小時(shí)進(jìn)行一次，每次15秒；利用床腳的繩梯從床上坐起；站立、呼吸、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練同頸4。

（四）頸7完全性脊髓損傷：

這類患者上肢功能基本正常，但由于手的內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差。這類患者一般情況下在輪椅上基本能完全獨(dú)立；平地上能獨(dú)立操作輪椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移動(dòng)；能自己進(jìn)食、穿、脫衣服和做個(gè)人衛(wèi)生（自我導(dǎo)尿）；能獨(dú)立進(jìn)行各種轉(zhuǎn)移。此類患者能達(dá)到大部分生活自理，需少量幫助。

對(duì)患者的訓(xùn)練：上肢殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練；坐在輪椅上可把雙手撐在扶手上進(jìn)行減壓，半小時(shí)一次，每次15秒；用滑板進(jìn)行轉(zhuǎn)移；關(guān)節(jié)活動(dòng)、呼吸、站立訓(xùn)練同頸4。

（五）頸8－胸2完全性脊髓損傷：

這類患者上肢功能完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓，呼吸功能較差。此類患者能獨(dú)立完成床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移，能驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)輪椅、上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨(dú)立處理大小便，檢查易損傷部位皮膚，能獨(dú)立使用通訊工具、寫字、更衣、能進(jìn)行輕的家務(wù)勞動(dòng)，日常生活完全自理，可從事坐位工作，可借助長(zhǎng)下肢支具在平行棒內(nèi)站立。

對(duì)患者的訓(xùn)練：加強(qiáng)上肢肌肉強(qiáng)度和耐力的訓(xùn)練，可通過使用啞鈴、拉力器等各種器材來達(dá)到這一目的；坐位注意練習(xí)撐起減壓動(dòng)作；盡力進(jìn)行各種輪椅技巧練習(xí)，以提高患者的適應(yīng)能力；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仍然必要；由于上肢功能完好，應(yīng)進(jìn)行適宜的職業(yè)訓(xùn)練。

（六）胸3-胸12完全性脊髓損傷：

這類患者上肢完全正常，肋間肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，軀干部分癱瘓，雙下肢完全癱瘓。此類患者生活完全能自理，能獨(dú)立使用標(biāo)準(zhǔn)輪椅和完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，能進(jìn)行一般的家務(wù)勞動(dòng)，可從事坐位的工作。利用長(zhǎng)下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治療性步行訓(xùn)練，此種步行雖無實(shí)用價(jià)值，但給患者能獨(dú)立行走的感覺，使患者產(chǎn)生強(qiáng)大的心理支持。下肢負(fù)重可減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。下肢活動(dòng)可改善血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)二便排泄，減少對(duì)他人的依賴，因此應(yīng)大力開展這項(xiàng)訓(xùn)練。

此類患者除頸8－胸2患者所做的訓(xùn)練之外，應(yīng)主要進(jìn)行站立和治療性步行，其中包括使用長(zhǎng)下肢支具、助行器、雙腋拐，先在雙杠內(nèi)練習(xí)站立平衡和行走，然后在杠外練習(xí)行走，胸6－胸8練習(xí)邁至步，胸9－胸12練習(xí)邁越步。

（七）腰1－腰2完全性脊髓損傷：

這類患者上肢完全正常，軀干穩(wěn)定，呼吸功能完全正常，身體耐力好，下肢大部分肌肉癱瘓，他們能進(jìn)行胸3－胸12患者的一切活動(dòng)，能用長(zhǎng)下肢支具或短下肢支具（能固定踝關(guān)節(jié)）和肘拐或手杖在家中進(jìn)行功能性步行，即能在家中用長(zhǎng)或短下肢支具行走（距離短，速度慢），能上下樓梯，日常生活完全自理。在戶外長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)或?yàn)榱斯?jié)省體力和方便仍使用輪椅。

對(duì)患者的訓(xùn)練：患者練習(xí)用四點(diǎn)步態(tài)行走，這是一種很穩(wěn)定的步態(tài)；練習(xí)從輪椅上獨(dú)自站起；上下樓梯；身體條件優(yōu)越者應(yīng)練習(xí)安全的跌倒和重新爬起，這對(duì)借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒時(shí)易于損傷和倒地后不能自主爬起；其他訓(xùn)練同胸3－胸12損傷的患者。

（八）腰3－腰3以下完全性脊髓損傷：

這類患者上肢和軀干完全正常，雙下肢有部分肌肉癱瘓，用手杖和穿高幫鞋即可達(dá)到實(shí)用步行的能力，腰5以下?lián)p傷不用任何輔助用品亦可達(dá)到實(shí)用步行的目的。

對(duì)患者的訓(xùn)練：因這類患者殘疾程度相對(duì)較輕，康復(fù)訓(xùn)練主要以雙下肢殘存肌力訓(xùn)練為主，可利用沙袋、器械等各種方法來提高肌力；用雙拐練習(xí)四點(diǎn)步態(tài)；用手杖練習(xí)行走；早期的訓(xùn)練方法同腰1和腰2損傷的患者。

五、文體治療

選擇患者力所能及的一些文娛體育活動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，如輪椅籃球、網(wǎng)球、臺(tái)球、乒乓球、射箭、標(biāo)槍、擊劍、輪椅竟速，游泳等，一方面恢復(fù)其功能，一方面使患者得到娛樂。文體活動(dòng)的好處在于可以增加患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的活動(dòng)，從而提高其功能和改善體質(zhì)，增加耐力；從心理上增強(qiáng)患者的自信心和自尊心。除此以外，參加文體活動(dòng)可以分散他們對(duì)自身殘疾的注意，加上許多文體活動(dòng)可和健全人一起進(jìn)行，對(duì)他們重返社會(huì)，積極參與社會(huì)活動(dòng)都有好處。因此，在脊髓損傷康復(fù)中應(yīng)積極開展文體活動(dòng)。

六、心理治療

脊髓損傷患者的心理反應(yīng)：從受傷起通常經(jīng)歷休克期、否認(rèn)期、焦慮抑郁期、承認(rèn)適應(yīng)期。

受傷伊始，由于突然而來的橫禍，使患者感到茫然不知所措，對(duì)疾病或外傷所至的殘疾毫無認(rèn)識(shí)，此時(shí)反應(yīng)遲鈍，屬于心理反應(yīng)休克期。此期過后，患者對(duì)傷殘往往不能理解，不相信殘疾的來臨及其嚴(yán)重性，堅(jiān)信自己能痊愈，此為否認(rèn)期。隨著時(shí)間的推移，患者逐漸認(rèn)識(shí)到殘疾將不可避免，此時(shí)性情變得粗暴，把自己內(nèi)心的不滿和痛苦向外發(fā)泄，冷靜下來后，常感到悲觀失望，情緒變得焦慮，抑郁，此為焦慮抑郁期。此期過后會(huì)逐步承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，對(duì)殘疾狀態(tài)能夠接受，能比較正確地對(duì)待身邊的人和事，此為承認(rèn)適應(yīng)期。PT、OT應(yīng)了解各期的基本特點(diǎn)，在訓(xùn)練過程中主動(dòng)與心理工作者互相配合，采取認(rèn)知、行為、支持等心理治療，使患者盡快進(jìn)入承認(rèn)適應(yīng)期。

七、社會(huì)康復(fù)

社會(huì)工作者在患者住院時(shí)，幫助患者盡快熟悉和適應(yīng)環(huán)境，幫助患者向社會(huì)福利，保險(xiǎn)和救濟(jì)部門求得幫助；在出院前，協(xié)助患者做好出院后的安排，包括住房調(diào)配及無障礙改造。出院后幫助他們?cè)倬蜆I(yè)，與社會(huì)有關(guān)部門聯(lián)系以解決他們的困難并進(jìn)行隨診。

八、中醫(yī)康復(fù)

中醫(yī)治療對(duì)脊髓損傷康復(fù)也有一定的幫助，如針灸對(duì)不全癱肌力的恢復(fù)，膀胱功能的改善，中藥的潤(rùn)暢通便都有不錯(cuò)的效果。