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風(fēng)濕病不用激素,真的可以嗎?

2018-05-23 來源:醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:近年來,大量的研究證明激素是影響狼瘡患者長期預(yù)后和生存率的獨立危險因素。即使是小劑量激素長期應(yīng)用,也可以引起狼瘡患者的累積損傷。

 狼瘡維持治療激素“零用藥”的觀念我們已經(jīng)反復(fù)科普過了,但是還是有不少同行覺得激素“零用藥”的說法就是一個噱頭,雖然他們可能并沒有深入了解我們具體說的是什么;也有不少患者朋友覺得激素“零用藥”就是治療狼瘡過程完全不用激素,或者說一個勁的往下減停激素;也有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者咨詢筆者,他們能否也實現(xiàn)激素“零用藥”?

 
激素“零用藥”指狼瘡治療過程不使用激素嗎?
 
我們回顧系統(tǒng)性紅斑狼瘡(簡稱狼瘡,SLE)在糖皮質(zhì)激素(下簡稱激素)和免疫抑制劑在狼瘡治療得到應(yīng)用之前,狼瘡基本處于“無藥可醫(yī),談狼色變”的狀態(tài),人類在未知的疾病面前顯得十分渺小,當(dāng)時,狼瘡的5年生存率僅為30%,也就是說那部分疾病程度輕的5年內(nèi)存活了下來,那些稍微重一些的基本都被這只“狼”奪去了生命,因此,狼瘡也一度被認為預(yù)后幾乎等同癌癥,被稱為“不治之癥”。
 
在激素和免疫抑制劑以及一些新的治療方案和藥物在狼瘡正確應(yīng)用之后,目前狼瘡10年、15年存活率已經(jīng)分別提高到了約90%、80%。雖然激素的副作用讓大家很擔(dān)心,但是不可否認,激素是狼瘡治療的重要藥物,其重要作用不言而喻。
 
幾乎大部分的狼瘡患者,發(fā)病之初初始治療方案中都包括了激素。雖然激素有副作用,但是我們說得病不怕病,在病情需要使用激素的時候,我們不懼怕其副作用和不良反應(yīng),做好防范即可,切不可抗拒用藥。
 
因此,這里要說的是,激素“零用藥”并不是指狼瘡治療過程中不使用激素,相反,當(dāng)用則用。除了一些病變輕微低疾病活動的狼瘡患者可以不需要使用激素,其余大多數(shù)患者在最初的起始誘導(dǎo)緩解治療階段還是需要使用激素的,尤其是有重要臟器損害的患者,比如狼瘡腎炎、狼瘡腦?。ㄉ窠?jīng)精神狼瘡)等等。
 
激素很重要,為什么還要提激素“零用藥”?
 
隨著治療手段的提高,患者死于疾病病情活動的機會下降了,但是死于激素和免疫抑制劑所致感染的比例卻增高了,因為長期應(yīng)用激素引起股骨頭壞死對患者生活治療的影響也是不容忽視的。
 
近年來,大量的研究證明激素是影響狼瘡患者長期預(yù)后和生存率的獨立危險因素。即使是小劑量激素長期應(yīng)用,也可以引起狼瘡患者的累積損傷。
 
2017年著名學(xué)者CCMok教授發(fā)表在Lupus(狼瘡)雜志上的一項研究也證實了,激素是狼瘡患者發(fā)生缺血性骨壞死最強的獨立危險因素。
 
因此,在臨床和血清學(xué)指標均控制理想的情況下,應(yīng)盡可能的減停激素。
 
其他自身免疫疾病也可激素“零用藥”?
 
臨床上無數(shù)自身免疫相關(guān)疾病的患者長期忍受著激素的折磨,體型改變、兒童生長停滯、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、眼睛損害、心腦血管病、感染威脅等等,苦不堪言。作為臨床醫(yī)生,我們需要應(yīng)用激素幫助患者解除病痛,我們也需要幫助患者擺脫激素的折磨。
 
長期以來,許多自身免疫相關(guān)疾病被宣稱需要終身使用激素,如今這一觀點正在成為歷史。作為自身免疫性疾病的原型,狼瘡在近幾年來,已經(jīng)逐漸達成了在疾病緩解期努力“減停激素”的共識,2018年1月份正式發(fā)布的英國SLE管理指南,更是第一次以指南的形式提出了在病情允許的情況下,強調(diào)應(yīng)當(dāng)盡可能停用激素(筆者更喜歡稱激素“零用藥”)。這對各種自身免疫疾病的治療將具有示范作用。
 
治療觀點的變遷,并不是因為疾病變得溫和了,也不是發(fā)明了新的藥物,而是人們對藥物的認識更新了。激素主要是起抗炎作用,減輕活動期的炎癥損傷,雖然見效快,但不能達到緩解疾病的目的。所以,過去過分依靠激素治療,導(dǎo)致疾病遷延不愈、激素的長期依賴,而形成了“需要終身使用激素”的觀點。
 
在早年,激素仍然主導(dǎo)自身免疫病治療的時代,免疫抑制劑作為二線藥物,用于激素療效欠佳者;隨后的臨床研究顯示,免疫抑制劑使用者激素減量會更加順利,它又被稱為“激素助減劑”,用于激素減藥困難的病例;而今主流學(xué)界已經(jīng)認識到,在自身免疫病的治療中,激素主要起抗炎作用,免疫抑制劑才能緩解疾病,免疫抑制劑因此成為了主流藥物。
 
隨著免疫抑制劑的應(yīng)用,更多自身免疫病患者的病情得以緩解,免疫抑制劑成了保護性因素,而長期使用GS成了危險因素,才使“爭取激素零用藥”成為業(yè)界共識。
 
因此,對于許多過往認為需要終身使用激素的自身免疫疾病,都應(yīng)當(dāng)在病情控制前提下,爭取實現(xiàn)激素“零用藥”。
 
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可以激素“零用藥”嗎?
 
其實,這是一個偽命題。為什么?因為,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療本來就沒有強調(diào)需要終身使用激素治療!哪怕需要使用到激素,我們也強調(diào)短療程、小劑量。短療程:一般3-6個月內(nèi)減停;小劑量:一般激素使用劑量在潑尼松7.5mg(即1片半)每天以內(nèi)。
 
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療,急性期需要應(yīng)用到激素和/或非甾體類抗炎藥(NSAID,如雙氯芬酸鈉、塞來昔布等),而長期的病情控制更多應(yīng)立足于慢作用藥物(DMARDs,如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來氟米特等)。
 
停用激素會導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)嗎?
 
不可否認,對于狼瘡及ANCA相關(guān)血管炎等系統(tǒng)性自身免疫疾病,激素停用與病情復(fù)發(fā)風(fēng)險是并存的。
 
也正是意識到存在這樣的風(fēng)險,所以我們叫激素“零用藥”,而不輕談停藥。激素“零用藥”的概念是非常的恰如其分的:哪怕激素用藥已經(jīng)減到零,我們?nèi)匀环磸?fù)強調(diào)定期監(jiān)測病情,在激素“零用藥”的情況下,定期監(jiān)測復(fù)查隨診,是避免病情突然反跳復(fù)發(fā)的唯一手段,哪怕真不幸復(fù)發(fā)了,也可以及時把復(fù)發(fā)的病情從搖籃里及時控制下來。
 
激素是一把雙刃劍,在治療疾病的同時帶來的不良反應(yīng)和副作用,我們不能因為懼怕病情復(fù)發(fā),就一直給病人激素維持治療,而不減停藥物。事實上,大部分的患者,經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,激素“零用藥”后,如果繼續(xù)跟著醫(yī)生隨訪,很少出現(xiàn)病情的嚴重復(fù)發(fā)。
 
近年來的臨床研究也表明,對于病情控制緩解的患者,乃至臨床癥狀體征控制理想,也沒有免疫炎癥引起的尿檢和血液學(xué)異常,但是血清學(xué)指標未能達到完全正常的患者,小劑量激素用與不用,實際上對于疾病復(fù)發(fā)率和疾病進程的影響并無差異。與其留著小劑量激素遲遲不敢/不肯停藥,不如停用激素后緊密的監(jiān)測。對于激素零用藥的患者,每3-4個月監(jiān)測一次病情是必要的。
 
而且,在維持治療中,激素并非不可替代。我們有抗瘧藥、有免疫抑制劑可以選擇,這些,都讓激素“零用藥”從可能成為了現(xiàn)實。
 
緩解期激素“零用藥”是減用量至停用嗎?
 
其實,激素“零用藥”并不是埋頭苦干一個勁往下減停激素,相反,激素減停的過程是很考究技巧的,什么時候減得快一些,什么時候要放慢節(jié)奏,什么時候在減藥過程中又要再加回一點量,這些都是很考究技巧以及醫(yī)者和患者的耐心和細心的。如圖所示,每個患者在激素減藥過程中的病情變化并不是一成不變的。
 
很多人以為我們所說的激素“零用藥”實現(xiàn)過程是這樣子的。
 
而實際上,臨床中真的能這么順利的患者少之又少。大多數(shù)的患者是在這樣的大的波動下或者小的波動下增增減減激素用量,拉鋸式的最后實現(xiàn)激素“零用藥”的目標的。
 
有些患者在激素減量過程還沒實現(xiàn)激素“零用藥”就出現(xiàn)了病情復(fù)發(fā),那么,我們需要重新加量激素,并且在后續(xù)治療中更緩慢的減停激素,但最終還是可以實現(xiàn)激素“零用藥”。
 
有些患者已經(jīng)實現(xiàn)了激素“零用藥”,但是監(jiān)測隨訪過程有一些病情波動,我們需要重新加用激素,然后再繼續(xù)朝著激素“零用藥”的目標努力。
 
不會作圖的醫(yī)生不是好老師,余醫(yī)生在作上面幾個圖已經(jīng)花光所有力氣。。。(BTW,以上所有圖,橫坐標表示時間推進,縱坐標表示激素使用劑量潑尼松的mg數(shù))然而,臨床中的情況豈是這幾個圖就能描述完的?臨床上每一位患者的減量過程病情的變化都并不一致。
 
綜上所述,激素“零用藥”的過程不是一蹴而就的,相反,很多人都是在打持久戰(zhàn)中實現(xiàn)激素“零用藥”的。也有同行覺得激素“零用藥”是噱頭,膽大就好。其實則不然,膽大還需心細,更需要技巧。筆者狼瘡病情控制和激素“零用藥”是極具“藝術(shù)性”的,每一位患者的治療和減藥過程都需要用心去“雕琢”。
 
使用激素如何防治股骨頭壞死?
 
前面第一個問題我們就說了,因為病情需要,大多患者在起始治療的方案里不得不包括激素。此時,如何防治股骨頭壞死?激素治病的同時補鈣,這幾乎是大部分患者都知道的。
 
有這樣的意識,真的非常棒。然而,有時候單純鈣劑的補充對于骨質(zhì)疏松及無菌性骨壞死發(fā)生的預(yù)防并不足夠。在使用激素的同時,如果有條件,我們應(yīng)該定期進行骨密度監(jiān)測,根據(jù)病人情況,有指征時補充維生素D,加用雙磷酸鹽治療也非常重要。
 
當(dāng)然,不管我們對于激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥(GIOP)的防治的力度有多大,始終無法完全避免不良反應(yīng)的發(fā)生。不存在“安全劑量”的激素,哪怕是生理劑量的激素也可以引起骨量的減少。所以,從“上醫(yī)治未病”的角度出發(fā),我們能做的,應(yīng)該有這樣的理念,在病情控制允許的情況下,盡早實現(xiàn)激素“零用藥”。這樣才能把GIOP及無菌性骨壞死發(fā)生的預(yù)防做到最佳。
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