頸椎前路和后路手術(shù)并發(fā)癥

2018-03-08 來源：華人神經(jīng)脊柱時訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：路徑選擇受神經(jīng)壓迫位置、骨折或韌帶損傷類型和頸椎序列的影響。外科醫(yī)生需要清楚治療過程中每一步可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及規(guī)避和治療這些并發(fā)癥的方法。

針對診斷準(zhǔn)確的適應(yīng)癥行頸椎手術(shù)治療能得到較好的療效。然而，外科醫(yī)生需要警惕許多可能的陷阱。從麻醉和安置患者體位到硬腦膜暴露和固定都可能出現(xiàn)并發(fā)癥。綜述分析了頸椎前路和后路手術(shù)的具體并發(fā)癥，探討其病因，并提出了預(yù)防或治療措施。一般情況下，精確的術(shù)前病理分析、為患者選擇良好的特定手術(shù)療程和細(xì)致的手術(shù)實(shí)施是避免并發(fā)癥的最好方法。對于大多數(shù)病狀，行頸椎手術(shù)治療通常是有效的，且并發(fā)癥發(fā)生率處于合理范圍內(nèi)。

頸椎手術(shù)涵蓋了許多常見的由脊柱外科醫(yī)生實(shí)施的手術(shù)治療過程。可治療的病狀包括神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、因退變或創(chuàng)傷引起的頸椎不穩(wěn)、感染和腫瘤。手術(shù)策略包括神經(jīng)減壓和必要的固定，可通過前路、后路或聯(lián)合入路。路徑選擇受神經(jīng)壓迫位置、骨折或韌帶損傷類型和頸椎序列的影響。外科醫(yī)生需要清楚治療過程中每一步可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及規(guī)避和治療這些并發(fā)癥的方法。

綜述探討了前路和后路手術(shù)中普遍存在及與入路、減壓、治療和融合相關(guān)的并發(fā)癥。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了規(guī)避這些并發(fā)癥的措施。

一般并發(fā)癥

麻醉和體位

據(jù)報(bào)道，術(shù)后呼吸障礙的發(fā)病率為0%~14%。發(fā)病原因可能是前側(cè)軟組織創(chuàng)傷和長時間俯臥；兩者均可致上呼吸道水腫及呼吸功能受損。對頸椎不穩(wěn)患者進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)的過程中，因頸部肌肉組織癱瘓導(dǎo)致受損脊髓失去了保護(hù)機(jī)制。喉鏡檢查和氣管插管過程中，用力操作可能危及脊髓。使用經(jīng)鼻纖維支氣管鏡或口腔內(nèi)窺鏡進(jìn)行插管，可降低氣管插管時脊髓受損的風(fēng)險(xiǎn)。

控制性降壓可減少失血量，且有助于手術(shù)暴露。其副作用包括脊髓缺血和神經(jīng)系統(tǒng)受損。為保證基本容量需要，脊髓血量應(yīng)不低于常規(guī)血量的65%，血量減少12%可能會導(dǎo)致癱瘓。平均動脈壓65mmHg或低于正常20mmHg通常是安全的。維持足夠血壓對神經(jīng)灌注很重要，這在創(chuàng)傷性脊髓受損的病例中更為明顯，這些患者可能已經(jīng)出現(xiàn)脊髓挫傷和腫脹。術(shù)中應(yīng)對脊髓信號或功能下降的首要措施均是提高血壓。

患者體位對于接近手術(shù)區(qū)域是重要的，同時對于避開受壓區(qū)或醫(yī)源性損傷處也是有必要的。充分調(diào)控患者頭部和頸部是防止脊髓損傷的必須措施，例如通過Halo環(huán)或Mayfield鉗行骨牽引術(shù)。臥姿可能會使眼內(nèi)壓增加致缺血、灌注壓下降和視網(wǎng)膜血供下降，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性視神經(jīng)病變、失明和中風(fēng)。應(yīng)避免Mayfield頭架或GardnerWells鉗頭對眼球的壓力。手臂置于兩側(cè)，肩膀通常拉向兩端并綁在手術(shù)臺上便于拍攝側(cè)位片。應(yīng)避免膠帶過度牽引或肩膀喙突下的伸展，防止臂神經(jīng)叢受壓。吊臂于手術(shù)臺邊緣可能損傷橈神經(jīng)，也應(yīng)避免。以外展和外旋的方式放置腿，會對腓總神經(jīng)造成損傷，對腓骨造成壓力。于受壓位放置合適的襯墊可預(yù)防皮膚和周圍神經(jīng)并發(fā)癥，尤其是長期呈俯臥位狀態(tài)。需注意的部位包括面部、髂嵴、下肋骨、髕骨及踝關(guān)節(jié)前部。

骨移植

據(jù)報(bào)道，2.5%的髂嵴取骨區(qū)出現(xiàn)長期疼痛（3個月至2年）。這在骨移植取材中比較常見。神經(jīng)損傷也較常見。牽引器對髂嵴的壓迫會導(dǎo)致髂腹股溝神經(jīng)痛。后路骨移植術(shù)中，臀上皮神經(jīng)因走行于髂嵴橫側(cè)與髂后上棘，可能受損。臀上部三分之二范圍可能出現(xiàn)感覺障礙，因此，建議行斜切口。小心處理軟組織，骨膜下骨盆肌和依附髂嵴的大腿前側(cè)肌腱行最小程度的切口或剝離，同時保護(hù)皮膚感覺神經(jīng)可預(yù)防術(shù)后供區(qū)疼痛。淺表血腫及感染通常采取非手術(shù)方式進(jìn)行治療。密封閉合傷口是預(yù)防血清腫形成的關(guān)鍵。許多臨床醫(yī)生認(rèn)為深部傷口的血腫形成與感染加劇有關(guān)，并推測采取引流可降低發(fā)病率。然而，一項(xiàng)涵蓋112例手術(shù)的前瞻性隨機(jī)研究顯示負(fù)壓引流對傷口并發(fā)癥發(fā)展（10%）無顯著影響。

直接損傷、收縮、骨折或筋膜下血腫可致前側(cè)取材對股外側(cè)皮或髂腹股溝神經(jīng)構(gòu)成傷害。切口疝是一種少見的并發(fā)癥（0.5%），因髂骨缺陷的腹部肌肉未得到充分閉合而引起。為了避免疝形成，應(yīng)將切口限于骨盆外表區(qū)，也應(yīng)避免大范圍剝離腹部和骨盆的附著肌。髂前上嵴的取材應(yīng)在髂前上棘后超過3cm處。忽視這些注意事項(xiàng)可能會使髂前上棘因縫匠肌和闊筋膜張肌的強(qiáng)烈收縮出現(xiàn)撕脫性骨折。相比皮質(zhì)區(qū)采集松質(zhì)骨，撕脫性損傷更常見于皮質(zhì)和骨髂前上棘移植術(shù)中。

骨移植取材后常見臀上動脈損傷。損傷通常涉及過度收縮、延伸切口、牽引器移動或骨鑿誤傷。術(shù)后，臀上動脈常回縮到坐骨切跡后，如果不從切口去除骨頭的話，就難以接近切口后方。直接結(jié)扎術(shù)需要使患者呈仰臥位，以便從前腹膜后入路進(jìn)行檢查。側(cè)支吻合良好的話，結(jié)扎不會產(chǎn)生明顯后遺癥（如肌肉壞死或缺血）。值得推薦的另一種方法是在介入放射學(xué)家的協(xié)助下行血管栓塞術(shù)。預(yù)防損傷的措施是詳細(xì)評估安全界限。取材尾段應(yīng)限制在髂后上棘區(qū)域臀大肌下緣。應(yīng)避免放置牽引器于切口處，骨刀應(yīng)偏向頭側(cè)，避開切口。

髂后側(cè)取材時如果太靠后可能引起骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)致骨折。骶髂后韌帶損傷可能造成的后遺癥包括骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛和關(guān)節(jié)病。髂骨髖關(guān)節(jié)外展肌群的剝離導(dǎo)致站立相疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致步態(tài)障礙。

傷口感染和椎間盤炎

頸椎前路椎間盤切除及融合術(shù)后傷口感染的發(fā)生率為0.1%–1.6%。術(shù)后感染常表現(xiàn)為疼痛、局部紅腫和傷口滲液。也可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗和呼吸障礙等膿毒性。前路手術(shù)涉及咽后部的感染可表現(xiàn)為吞咽疼痛，以及向頭側(cè)或尾側(cè)轉(zhuǎn)移的縱隔炎。也可因硬膜外膿腫的壓迫誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。感染體亦可進(jìn)入椎間盤間隙和相鄰椎骨致骨髓炎。椎間盤炎的長期預(yù)后通常良好。兩年后，超過90%的患者不再疼痛，75%的患者纖維性愈合或自發(fā)骨性融合穩(wěn)定。

手術(shù)持續(xù)時間與細(xì)菌總數(shù)有關(guān)。手術(shù)進(jìn)行5.7小時，傷口處即可發(fā)現(xiàn)超過105種微生物，手術(shù)時間超過3小時就會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。良好的手術(shù)技術(shù)是降低感染的基石，包括通過肌間隙的細(xì)致解剖、消滅潛在死腔、間歇性放松牽引器、仔細(xì)止血和頻繁沖洗。局部應(yīng)用萬古霉素粉末劑有助于降低手術(shù)部位感染，尤其是進(jìn)行長時后路融合術(shù)者。

急性感染通常是由革蘭氏陽性球菌引起，如金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌和β-溶血性鏈球菌?？死装讞U菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和變形桿菌這些革蘭氏陰性菌常見于靜脈注射藥品的患者。遲發(fā)性或慢性感染的罪魁禍?zhǔn)淄ǔＪ堑椭虏⌒云つw菌群如痤瘡丙酸桿菌和類白喉?xiàng)U菌。

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