目的

　　評(píng)價(jià)結(jié)合解剖學(xué)研究的徒手頸椎弓根置釘方法的臨床應(yīng)用效果。

　　方法

　　回顧性分析2007年4月至2016年4月行頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定105例患者的病歷資料，男60例，女45例；年齡20~76歲，平均（51.7±14.5）歲。頸椎創(chuàng)傷伴頸脊髓損傷61例，頸椎退變性疾病19例（后縱韌帶骨化癥12例、多節(jié)段頸椎病7例），頸椎腫瘤16例（神經(jīng)鞘瘤9例、脊膜瘤4例、椎體轉(zhuǎn)移腫瘤3例），頸椎畸形6例（后凸畸形3例、先天畸形3例）及椎間隙感染3例?；颊咝g(shù)前行X線、CT及MR等影像學(xué)檢查，術(shù)后及隨訪時(shí)攝X線片及CT檢查確定螺釘?shù)奈恢?。根?jù)Lee等的方法評(píng)價(jià)置釘?shù)臏?zhǔn)確性，0級(jí)和Ⅰ級(jí)代表螺釘位置良好，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)提示螺釘為誤置。對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)者觀察血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。創(chuàng)傷患者采用美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（American spinal injury association，ASIA）脊髓損傷分級(jí)評(píng)定脊髓功能受損及恢復(fù)情況；非創(chuàng)傷性患者采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能改善情況。

　　結(jié)果

　　105例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中置入510枚螺釘。由于6例患者（13枚螺釘）無術(shù)后CT無法進(jìn)行測(cè)量，最終99例患者記入統(tǒng)計(jì)，共置入497枚螺釘（上頸椎201枚、下頸椎296枚）。椎弓根螺釘位置：0級(jí)486枚、Ⅰ級(jí)8枚、Ⅱ級(jí)3枚，Ⅲ級(jí)0枚。11枚螺釘穿破椎弓根側(cè)壁（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)），其中3枚螺釘為誤置（均為Ⅱ級(jí)），穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁2枚，穿破外側(cè)壁1枚，無穿破椎弓根上壁及下壁者。置釘?shù)臏?zhǔn)確率為97.79%（0級(jí)），總誤置率為0.60%（Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)，3/497）。所有患者術(shù)后隨訪12~30個(gè)月，平均（20.6±5.2）個(gè)月。植骨愈合情況良好，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根、血管損傷等并發(fā)癥。隨訪期間亦未見螺釘松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。創(chuàng)傷患者隨訪期間癥狀較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)；非創(chuàng)傷患者術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分較術(shù)前有明顯提高。

　　結(jié)論

　　應(yīng)用此種徒手椎弓根螺釘置入方法置釘安全且可靠，工具簡(jiǎn)單且適應(yīng)證廣泛，值得臨床應(yīng)用推廣。

　　隨著近年來頸椎外科技術(shù)的進(jìn)步和頸椎局部解剖學(xué)研究的不斷深入，頸椎后路置釘技術(shù)也得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，目前頸椎后路固定常應(yīng)用側(cè)塊螺釘、椎弓根螺釘和棘突椎板螺釘[1,2]。文獻(xiàn)報(bào)道頸椎椎弓根螺釘能夠提供牢靠的三維固定效果及優(yōu)越的生物力學(xué)性能[3]。椎弓根螺釘技術(shù)最早應(yīng)用于胸、腰椎，且近年來該項(xiàng)技術(shù)越發(fā)成熟[4,5]。頸椎椎弓根螺釘技術(shù)自上世紀(jì)九十年代后才逐漸在臨床中得到應(yīng)用。但由于頸椎椎弓根結(jié)構(gòu)變異大，毗鄰重要的神經(jīng)、血管，同時(shí)上頸椎（C1、C2）和下頸椎（C3~C7）因適應(yīng)功能而解剖形態(tài)存在巨大差異，考慮到這些因素而旨在提高各節(jié)段置釘準(zhǔn)確率，降低或無誤置率置釘方法的研究成為近年來脊柱外科醫(yī)生的不懈追求。

　　目前，依據(jù)操作手段不同，置釘方式總體上分為兩類：導(dǎo)航下置釘和徒手置釘。早期導(dǎo)航下置釘?shù)臏?zhǔn)確率僅為90%左右，遠(yuǎn)沒有達(dá)到理論上的準(zhǔn)確率[6]。俯臥位（頸部懸空）是后路頸部手術(shù)的常規(guī)體位，前1個(gè)頸椎弓根置釘過程會(huì)擾動(dòng)、改變下1個(gè)頸椎弓根在導(dǎo)航中"記憶"的位置。提高準(zhǔn)確率的唯一方法就是反復(fù)重復(fù)導(dǎo)航步驟，這勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加放射線的照射次數(shù)。加之導(dǎo)航設(shè)備較昂貴，這些因素限制了導(dǎo)航的普遍應(yīng)用，因此，徒手置釘方法的研究顯得尤為重要和必要。但資料顯示現(xiàn)在的許多徒手方法在置釘過程中仍有較高的穿透?jìng)?cè)壁概率[7]。近年，文獻(xiàn)報(bào)道利用標(biāo)桿型3D打印導(dǎo)板輔助頸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)[8]，實(shí)際上是徒手置釘法與數(shù)字影像學(xué)技術(shù)相結(jié)合的一個(gè)方面?；诋?dāng)前研究現(xiàn)狀，我們認(rèn)為理想的徒手置釘方法應(yīng)滿足以下條件：①方法簡(jiǎn)便、工具簡(jiǎn)單、易掌握、易推廣；②參照系恒定，干擾因素（如頸椎本身的退變?cè)錾⒏鞴?jié)段頸椎術(shù)中的體位等）少，甚至無；③個(gè)體化、重復(fù)性好，高準(zhǔn)確度，極低甚至無誤置率。

　　由于解剖結(jié)構(gòu)的不同，C1和C2有各自獨(dú)立的置釘方法；C3~C7因結(jié)構(gòu)相近，置釘方法在原則上應(yīng)是自成一套體系，有著共同點(diǎn)。C2（樞椎）峽部術(shù)中可以直視置釘，雖然進(jìn)釘點(diǎn)的選擇可有不同，但進(jìn)釘方向只要指向峽部，采取"寧上勿下，寧內(nèi)勿外"的原則，即可以準(zhǔn)確置釘并規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[9,10]，故C2進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘角度的選擇已達(dá)成共識(shí)。因此，研究集中在寰椎和下頸椎（C3~C7）。

　　我們通過近年來對(duì)頸椎的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)研究，提出了一種更為安全、有效的徒手椎弓根置釘方法[11,12,13]。本研究回顧性分析臨床應(yīng)用105例患者的臨慶資料，目的在于：①評(píng)價(jià)寰椎及下頸椎置釘方法的準(zhǔn)確性；②分析寰椎及下頸椎精準(zhǔn)置釘?shù)脑?；③總結(jié)該置釘技術(shù)的適應(yīng)證及相對(duì)禁忌證；④分析置釘偏差的原因。

　　資料與方法

　　一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷及手術(shù)指征明確，一般狀態(tài)尚可，能耐受手術(shù)者；②涉及創(chuàng)傷、炎癥、畸形、退變以及腫瘤患者；③具有完整的術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)后相關(guān)的隨訪資料。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：①行單純前路內(nèi)固定、后路側(cè)塊螺釘、椎板螺釘及棘突螺釘固定的手術(shù)患者；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，累及頸椎后部結(jié)構(gòu)的感染者；③頸椎椎弓根破損或被腫瘤侵蝕，椎弓根存在先天畸形、解剖變異、椎動(dòng)脈孔畸形無法安全置釘者。

　　二、一般資料

　　收集2007年4月至2011年4月以及2013年4月至2016年4月（2011至2013年間數(shù)據(jù)丟失）在我院接受手術(shù)治療的頸椎疾病患者1 688例，按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共105例（其中6例無術(shù)后CT，僅攝X線片）納入本研究。男60例，女45例；年齡20~76歲，平均（51.7±14.5歲）。頸椎創(chuàng)傷伴頸脊髓損傷61例，頸椎退變性疾病19例（后縱韌帶骨化癥12例、多節(jié)段頸椎病7例），頸椎腫瘤16例（神經(jīng)鞘瘤9例、脊膜瘤4例、椎體轉(zhuǎn)移腫瘤3例），頸椎畸形6例（后凸畸形3例、先天畸形3例）及椎間隙感染3例。

　　主要臨床表現(xiàn)：58例患者（55.2%）與受累神經(jīng)支配區(qū)域一致的放射性疼痛和感覺障礙，神經(jīng)支配區(qū)的肌力減弱；14例患者（13.3%）出現(xiàn)肩部以下的四肢癱，呼吸困難，二便功能喪失。

　　術(shù)前均行相關(guān)影像學(xué)檢查，X線片及CT顯示頸椎不穩(wěn)甚至脫位、關(guān)節(jié)突絞索及骨折線者共80例（76.2%）；頸部MRI示脊髓局部受壓明顯，髓內(nèi)信號(hào)異常40例（38.1%）；椎體和椎管內(nèi)占位性改變19例（18.1%）。

　　三、徒手頸椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敺椒?/p>

　?。ㄒ唬╁咀担–1）—探查法[11]

　　即取寰椎下方側(cè)塊內(nèi)、外緣的中點(diǎn)在后弓上的投影作為進(jìn)釘點(diǎn)，術(shù)中可用探子探及寰椎下方側(cè)塊內(nèi)、外緣；定義螺釘中軸線與正中矢狀面形成的角為橫向角；螺釘中軸線與寰椎所在平面所形成的角為縱向角，置釘時(shí)螺釘橫向角為6°~16°，縱向角為3°~5°；選擇直徑為3.5 mm，長(zhǎng)度為21.7~30.5 mm的螺釘。

　?。ǘ凶担–2）—直視法[9,10]

　　即顯露樞椎峽部（樞椎上、下關(guān)節(jié)突之間的連接區(qū)域），進(jìn)釘點(diǎn)選取樞椎側(cè)塊中點(diǎn)；在直視下以指向峽部為進(jìn)釘方向，采取"寧上勿下，寧內(nèi)勿外"的原則置釘。

　　（三）下頸椎（C3~C7）—局部解剖定位法[12,13]

　　我們提出了C3~C7"峽部"的概念，即取經(jīng)過"峽部"中外1/3的垂線與橫突根部中點(diǎn)的水平線相交，交點(diǎn)為螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)；定義椎弓根中軸線在水平面上與峽部后外側(cè)面形成的夾角為橫向角；椎弓根中軸線在矢狀面上與峽部后側(cè)面形成的夾角為縱向角。在C3~C5取橫向角分別為95.10°±3.96°、86.60°±3.35°、84.60°±4.95°；縱向角分別為71.25°±4.54°、69.90°±5.06°、76.15°±5.11°。在C6、C7置釘中，根據(jù)椎體峽部后側(cè)面與峽部后外側(cè)面有時(shí)會(huì)出現(xiàn)成角分為兩類，當(dāng)兩者為同一平面時(shí)取橫向角為59.71°±1.10°，選取縱向角為75.86°±1.12°；當(dāng)兩者有成角時(shí)取橫向角89.61°±1.24°，選取縱向角為75.86°±1.12°。

　　四、治療方法

　　（一）術(shù)前準(zhǔn)備

　　所有患者術(shù)前均行頸椎正位、側(cè)位及動(dòng)力位X線片、CT掃描并三維重建、頸部MR檢查以了解頸椎椎弓根的解剖、各節(jié)段穩(wěn)定性以及頸脊髓受壓情況。顱骨牽引的應(yīng)用視病情而定，一般的寰樞椎骨折、脫位需要牽引下復(fù)位、固定，其他的僅作為頸椎術(shù)前的臨時(shí)固定。牽引重量視受傷節(jié)段而定，一般為2.0~5.0 kg，且定期復(fù)查X線片以了解復(fù)位情況。

　?。ǘ┦中g(shù)方法

　　采用全身麻醉，患者取俯臥位，頭部呈中立位，選用Mayfield頭架固定。充分顯露并確定需固定的頸椎節(jié)段。

　　確定進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度后，寰椎用直徑3.0 mm磨鉆開路至后弓移行部與側(cè)塊交界處，再用開路探子鉆入側(cè)塊內(nèi)；其他椎體采用開路椎在進(jìn)釘點(diǎn)處破除骨皮質(zhì)，直視下用開路探子沿椎弓根中軸線的方向鉆入至椎體松質(zhì)骨，攻絲，選擇直徑為3.5 mm及合適長(zhǎng)度（術(shù)中探查確定螺釘長(zhǎng)度）的頸椎椎弓根螺釘置入，使螺釘中軸線與椎弓根中軸線保持一致。進(jìn)釘過程中要?jiǎng)蛩偾斑M(jìn)并注意手感，并用探子小心探查椎弓根四壁后擰入螺釘。選擇合適大小的連接棒，預(yù)彎以恢復(fù)頸椎生理曲度，安裝后擰緊頂絲。再行其他手術(shù)（如腫瘤切除術(shù)、椎管擴(kuò)大成形術(shù)或椎管減壓術(shù)等）。

　?。ㄈ┬g(shù)后處理

　　術(shù)中切口常規(guī)放置引流，術(shù)后根據(jù)引流量，一般術(shù)后1~2 d拔除。術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥、廣譜抗生素，必要時(shí)給予激素和甘露醇以減輕神經(jīng)癥狀及脊髓水腫。術(shù)后頸托固定3個(gè)月。

　　五、隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　所有患者于術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，以后每6個(gè)月隨訪1次。要求術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月時(shí)行頸椎CT檢查，余隨訪時(shí)間攝頸椎正、側(cè)位X線片。

　　臨床療效評(píng)價(jià)：創(chuàng)傷患者采用美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（American spinal injury association，ASIA）脊髓損傷分級(jí)評(píng)定脊髓功能損傷情況，非創(chuàng)傷患者采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評(píng)分（17分法）[14]評(píng)估患者神經(jīng)功能及改善情況，并計(jì)算JOA評(píng)分改善率。JOA評(píng)分改善率≥75%為優(yōu)，50%≤改善率<75%為良，25%≤改善率<50%為可，改善率<25%為差。

　　影像學(xué)評(píng)價(jià)方法：于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6個(gè)月行頸椎CT掃描以及椎弓根矢狀位、軸位和冠狀位進(jìn)行三維重建觀察螺釘位置。根據(jù)Lee等[15]的方法評(píng)價(jià)置釘?shù)臏?zhǔn)確性：0級(jí)，螺釘完全位于椎弓根內(nèi)；Ⅰ級(jí)，穿破椎弓根的部分<螺釘直徑的25%；Ⅱ級(jí)，穿破椎弓根的部分為螺釘直徑的25~50%；Ⅲ級(jí)，穿破椎弓根部分>螺釘直徑的50%。0級(jí)和Ⅰ級(jí)代表螺釘位置良好，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)提示螺釘為誤置。對(duì)于穿破椎弓根皮質(zhì)的螺釘，統(tǒng)計(jì)穿破方向，評(píng)估螺釘穿破程度和穿破率，并分析穿破特點(diǎn)及原因。攝正、側(cè)位X線片觀察術(shù)后植骨融合情況以及有無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等內(nèi)植入物相關(guān)并發(fā)癥。

　　六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS 17.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)前后的JOA評(píng)分為非正態(tài)分布，故以（M±Q）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

　　結(jié)果

　　一、手術(shù)情況

　　所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間90~200 min，平均137 min；出血量100~900 ml，平均387 ml。

　　二、椎弓根置釘?shù)臏?zhǔn)確性

　　本組105例患者（510枚螺釘）均順利完成手術(shù)，由于6例患者（13枚螺釘）無術(shù)后CT資料，無法測(cè)量，最終計(jì)入統(tǒng)計(jì)為99例患者（497枚螺釘，上頸椎201枚、下頸椎296枚）。

　　椎弓根螺釘位置：0級(jí)486枚、Ⅰ級(jí)8枚、Ⅱ級(jí)3枚、Ⅲ級(jí)0枚；寰椎置釘準(zhǔn)確率為98.6%，樞椎準(zhǔn)確率為97.7%，下頸椎準(zhǔn)確率為97.6%。11枚螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)，其中3枚螺釘為誤置，但均為Ⅱ級(jí)（突破皮質(zhì)<1.75 mm），穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁2枚（分別為C1和C4），穿破外側(cè)壁1枚（C2），無穿破椎弓根上壁及下壁者。置釘?shù)臏?zhǔn)確率為97.79%（0級(jí)），螺釘?shù)钠雎蕿?.22%（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)），椎弓根螺釘總誤置率為0.60%（Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)）。

　　三、神經(jīng)功能恢復(fù)情況

　　術(shù)后100例患者獲得隨訪（失訪5例），術(shù)后隨訪12~30個(gè)月，平均（20.6±5.2）個(gè)月。

　　頸椎創(chuàng)傷伴頸脊髓損傷61例，失訪4例，共57例計(jì)入統(tǒng)計(jì)。根據(jù)ASIA脊髓損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中10例完全性脊髓損傷患者（A級(jí)）中2例獲得恢復(fù)，43例不完全性脊髓損傷患者術(shù)后隨訪期間均恢復(fù)2~3級(jí)以上。

　　非創(chuàng)傷患者44例，失訪1例，共43例計(jì)入統(tǒng)計(jì)。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行JOA評(píng)分，JOA評(píng)分改善率優(yōu)7例、良20例、可8例、差8例，平均為42.3%。術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　四、并發(fā)癥

　　術(shù)中及術(shù)后均無脊髓、神經(jīng)根和血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)中無硬膜囊撕裂，但有13例腫瘤患者術(shù)中由于切除硬膜下腫物而損傷硬膜囊，即予縫合處理，術(shù)后未發(fā)生腦積液漏。隨訪期間未見螺釘出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，骨愈合良好。

　　討論

　　一、寰椎及下頸椎置釘方法的準(zhǔn)確性

　　目前，寰椎椎弓根螺釘徒手置釘技術(shù)中具有代表性的是譚明生法[16]、馬向陽法[17,18]、校佰平法[9]，三種方法均找到了適合的參考系，并確定了進(jìn)釘點(diǎn)或者大致的進(jìn)釘區(qū)域以及一定的進(jìn)釘角度，對(duì)臨床醫(yī)生有重要的指導(dǎo)價(jià)值。譚明生法提出的是固定的距離參數(shù)，也就是說對(duì)不同性別、年齡的患者，由于個(gè)體差異可能會(huì)給定位帶來困難；馬向陽法提出的進(jìn)釘點(diǎn)受寰樞椎相對(duì)位置的影響較為明顯，當(dāng)寰樞椎發(fā)生旋轉(zhuǎn)脫位時(shí)必須糾正脫位才能定位；校佰平法提出的"進(jìn)釘點(diǎn)"是一個(gè)大致的區(qū)域，而且此區(qū)域在術(shù)中顯露和操作均比較困難，會(huì)相對(duì)的增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　我們提出在寰椎采用探查法[11]、在樞椎采用直視法[9,10]。寰椎新的參考系選擇相對(duì)獨(dú)立，而且規(guī)避了上述方法的不利方面，同時(shí)明顯地降低了操作難度；在術(shù)中寰椎下方側(cè)塊內(nèi)外緣均可用探子探及，切實(shí)可行。

　　下頸椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)中具有代表性的是Abumi法[19]、管道疏通法[20]和Miller法[21]（椎板部分切除椎弓根探查）等。前兩種方法的原理類似，均屬于探查法的一種，兩種方法所不同的是Abumi多選用磨鉆"挖穴"，而管道疏通法則是用刮匙；兩者的共同之處是進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘角度均為有一個(gè)大致的范圍和方向即可，在實(shí)際應(yīng)用中只需要通過"挖穴"的方式，探查前進(jìn)。此外，還有學(xué)者認(rèn)為只要不破壞"力核"[22]，就不影響椎弓根置釘?shù)膹?qiáng)度。因此，置釘后螺釘角度可能不在椎弓根的軸線上，加之置釘后釘?shù)榔叫杏谧刁w上終板，釘?shù)涝谑笭蠲婧退矫娴钠拭娼朴谕ㄟ^椎弓根的對(duì)角線。這種置釘方法的優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)后側(cè)位X線像上表現(xiàn)比較一致且美觀；②進(jìn)釘?shù)拈_路過程用力較??；③磨鉆"挖穴"使得椎弓根即使無"芯"依然能進(jìn)行此操作。缺點(diǎn)是：①時(shí)間較長(zhǎng)；②操作在X線透視下監(jiān)測(cè)，接受射線輻射較多。Miller法通過去除部分椎板以探查椎弓根上、下壁，在直視下置釘使其準(zhǔn)確性相對(duì)較高，但正常解剖結(jié)構(gòu)破壞較多，出血多，勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重要的是術(shù)中無法探及置釘最易穿透的椎弓根外側(cè)壁。

　　與上述方法比較，我們?cè)贑3~C7提出局部解剖定位法[12,13]，該法進(jìn)釘點(diǎn)更為明確，不需要破壞過多的骨質(zhì)，可以縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中多次X線透視。此外，該技術(shù)與胸、腰椎椎弓根置釘方法相似，學(xué)習(xí)周期短，更容易掌握。

　　二、寰椎及下頸椎精準(zhǔn)置釘?shù)脑蚍治?/p>

　　寰椎（探查法）準(zhǔn)確置釘?shù)年P(guān)鍵：①通過簡(jiǎn)易方法確定后弓上的進(jìn)釘點(diǎn)；②以寰椎后結(jié)節(jié)所在的解剖位置為坐標(biāo)系進(jìn)行研究，得出矢狀面夾角（橫向角）和寰椎所在平面夾角（縱向角），為此進(jìn)行了應(yīng)用解剖學(xué)研究[11]。實(shí)際應(yīng)用時(shí)探查下方側(cè)塊的內(nèi)、外緣以確定后弓上的進(jìn)釘點(diǎn)，縱向角應(yīng)用寰椎后弓和側(cè)塊移行部的下表面進(jìn)行矯正，在寰椎后弓和側(cè)塊移行部上、下表面插入神經(jīng)剝離子以保護(hù)上方的椎動(dòng)脈和下方（寰樞椎之間）的靜脈竇，采用磨鉆在進(jìn)釘點(diǎn)至側(cè)塊后方按得出的橫向角、縱向角對(duì)移行部開路，然后用開路探子沿既定方向進(jìn)入側(cè)塊內(nèi)探查四壁，螺釘直徑已固定（3.5 mm），長(zhǎng)度由探查確定。若移行部在矢狀位上過窄（女性常見），開路后寰椎后弓處于人為"骨折"狀態(tài)而漂浮。

　　關(guān)于下頸椎，綜合各置釘方法的優(yōu)、缺點(diǎn)，確定其研究（C3~C7局部解剖定位法）的指導(dǎo)思想[12,13]：①尋找下頸椎（解剖結(jié)構(gòu)）本身干擾因素最小的參照系；②與胸、腰椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)上、下位置（即橫突根部上、下緣）的確定需要橫突參與一樣，頸椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)位置的確定也與橫突有關(guān)，在學(xué)習(xí)過程中具有系統(tǒng)性和連貫性，易于理解和掌握。為此，我們引入"峽部"概念，即某下頸椎的"峽部"即為該節(jié)段上關(guān)節(jié)突下緣、下關(guān)節(jié)突上緣在側(cè)塊上的垂直投影與該節(jié)段上關(guān)節(jié)突內(nèi)、外側(cè)緣縱行切線所圍成的側(cè)塊區(qū)域。其特點(diǎn)是除了外傷或病理侵害外，其不受關(guān)節(jié)突增生、頸椎體位及本身位置變化的影響，較為恒定。"峽部"中外1/3的垂線與過橫突根部中點(diǎn)水平線的交叉點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。在應(yīng)用解剖學(xué)研究中，此點(diǎn)確實(shí)是該節(jié)段椎弓根中軸線在側(cè)塊上的投影。椎弓根中軸線與"峽部"后側(cè)面和后外側(cè)面所形成的縱向角、橫向角就某一頸椎而言是固定的、理論上能夠達(dá)到精準(zhǔn)置釘?shù)哪康摹Ｔ趯?shí)際應(yīng)用中，就某一患者應(yīng)用頸椎三維CT工作站系統(tǒng)來進(jìn)一步矯正，該工作亦進(jìn)入后期總結(jié)中，已達(dá)到個(gè)性化的要求。此方法在置釘過程中無需X線透視監(jiān)測(cè)，略有不足的是：①術(shù)中開路過程用力較大；②椎弓根無"芯"者不能應(yīng)用此方法。

　　三、徒手頸椎椎弓根螺釘置釘方法的適應(yīng)證與相對(duì)禁忌證

　　本組病例涉及頸椎創(chuàng)傷、炎癥、畸形、退變性疾病以及腫瘤，表明此種頸椎椎弓根置釘方法的臨床適應(yīng)證廣泛。對(duì)于骨折伴有脊髓損傷的患者，椎弓根螺釘固定除可以提供牢靠的固定外，在術(shù)中還有較好的提拉、復(fù)位、矯形作用，使得頸椎節(jié)段穩(wěn)定性、椎體高度和生理曲度得以恢復(fù)，加之通過術(shù)中充分減壓，術(shù)后神經(jīng)功能也可得到明顯改善。對(duì)于頸部良、惡性腫瘤，頸椎畸形，炎癥等疾病，術(shù)中可以根據(jù)病變的大小、范圍及侵犯程度，選擇適合的節(jié)段及螺釘數(shù)量進(jìn)行置釘，并能夠充分減壓、清除病灶。

　　應(yīng)用椎弓根螺釘固定技術(shù)對(duì)椎間隙感染患者施術(shù)時(shí)我們有一些深刻的體會(huì)：①椎間隙感染隱匿，手術(shù)前后很難明確致病細(xì)菌譜；②多數(shù)椎間隙感染患者根性刺激癥狀重，非常痛苦；③單純前路清理病灶，一期植骨融合內(nèi)固定有在感染病灶區(qū)植入異物的嫌疑，后路手術(shù)可以避開椎體病灶采用短椎弓根螺釘固定、植骨融合。而前路單純清理病灶并曠置病灶，術(shù)后輔以廣譜抗菌素，為一種有效的選擇，本組感染病例即如此，并取得了良好的療效。對(duì)于頸椎管狹窄等退變性疾病，該技術(shù)可以在一定程度上矯正頸椎后凸，提高植骨融合率并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

　　椎弓根螺釘置釘技術(shù)的相對(duì)禁忌證：①合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者；②頸椎椎弓根破損或被腫瘤侵蝕導(dǎo)致無法安全置釘者；③椎弓根存在先天畸形、解剖變異、椎動(dòng)脈孔畸形者；④頸椎后部結(jié)構(gòu)感染者等。

　　四、螺釘偏出的原因分析

　　本研究中置釘?shù)臏?zhǔn)確率為97.79%（0級(jí)），且所有隨訪患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根及血管損傷等；隨訪期間亦未見內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，且骨愈合良好，表明該置釘方法比較精準(zhǔn)。不過術(shù)后CT三維重建仍提示有11枚螺釘穿破椎弓根骨皮質(zhì)，但其中誤置僅為3枚（Ⅱ級(jí)）；在節(jié)段分布上，11枚螺釘中穿破C3、C4節(jié)段椎弓根5枚（45.5%）。國內(nèi)外研究表明，C3、C4椎弓根寬度較?。ㄓ纫詠喼奕嗣黠@），橫向角較大，此外若術(shù)中顯露不充分，加上兩側(cè)肌肉及切口的阻擋，使得C3、C4節(jié)段置釘難度明顯增大，增加螺釘穿破椎弓根骨皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)；在穿破方向分布上，11枚中突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁4枚（36.3%），外側(cè)壁5枚（45.5%），上壁及下壁各1枚（占9.1%）[10,12,13,23,24]。

　　我們認(rèn)為螺釘穿破椎弓根內(nèi)、外側(cè)壁明顯多于上、下壁的原因可能與術(shù)中"C"形臂X線機(jī)透視時(shí)，側(cè)位比正位更加清晰有關(guān)。Panjabi等[25]研究發(fā)現(xiàn)椎弓根內(nèi)側(cè)壁厚度是外側(cè)壁的1.4~3.6倍，這可能是本研究中螺釘穿破外側(cè)壁多于內(nèi)側(cè)壁的原因。本研究中穿破外側(cè)壁的5枚螺釘中1枚螺釘為Ⅱ級(jí)，但所有螺釘均未造成實(shí)質(zhì)性損害，且無神經(jīng)、血管并發(fā)癥，這可能與椎動(dòng)脈僅占據(jù)整個(gè)椎動(dòng)脈孔面積的34.1%（8%~85%）以及椎動(dòng)脈自身具有良好的彈性和韌性有關(guān)[26]。至于椎動(dòng)脈是否會(huì)因螺釘長(zhǎng)期擠壓而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，有待于我們更長(zhǎng)期的觀察。Abumi等[19]對(duì)669枚徒手置釘?shù)淖倒葆斶M(jìn)行觀察，并與以往頸椎側(cè)塊螺釘?shù)奈墨I(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥上無明顯差異，而在術(shù)后螺釘松動(dòng)率上椎弓根螺釘要明顯低于側(cè)塊螺釘。

　　五、本研究的局限性

　　雖然此方法在置釘過程中無需X線透視監(jiān)測(cè)，但仍有不足：①在寰椎置釘過程中，若移行部在矢狀位上過窄（女性常見），開路后寰椎后弓將處于人為"骨折"狀態(tài)而漂浮；②術(shù)中開路過程用力相對(duì)其他方法較大；③椎弓根無"芯"者不能應(yīng)用。

　　雖然關(guān)于頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的研究取得了一定的成果，但目前仍然存在較多問題：①解剖學(xué)研究基于干骨標(biāo)本，沒有年齡及性別的約束，數(shù)據(jù)離散度較大，降低了其臨床指導(dǎo)意義，這方面還有很多工作要做；②需要研究一種簡(jiǎn)便、實(shí)用且不借助復(fù)雜的科學(xué)儀器和設(shè)備，不需要醫(yī)生太多經(jīng)驗(yàn)即可達(dá)到個(gè)性化要求的置釘方式，以期提高置釘?shù)臏?zhǔn)確率，降低誤置率。目前情況下我們的經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)者要掌握下頸椎椎弓根的相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)及所有置釘方法；②術(shù)前CT三維重建剔除不適合置釘?shù)淖倒?，并給出可以置釘椎弓根的個(gè)性化數(shù)據(jù)；③術(shù)中豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和"手感"也很重要；④兒童不宜行下頸椎椎弓根置釘，成年女性較男性椎弓根細(xì)，置釘難度大，要予以高度重視。

　　隨著現(xiàn)代數(shù)字影像技術(shù)在臨床的普及，置釘方法和數(shù)字影像技術(shù)的結(jié)合使某種置釘方法通過編程即能在術(shù)前得到基于這種置釘方法的各椎弓根的影像數(shù)據(jù)，達(dá)到個(gè)體化置釘?shù)囊?，這可能是未來的發(fā)展趨勢(shì)。