目的

　　評價結合解剖學研究的徒手頸椎弓根置釘方法的臨床應用效果。

　　方法

　　回顧性分析2007年4月至2016年4月行頸椎椎弓根螺釘內固定105例患者的病歷資料，男60例，女45例；年齡20~76歲，平均（51.7±14.5）歲。頸椎創(chuàng)傷伴頸脊髓損傷61例，頸椎退變性疾病19例（后縱韌帶骨化癥12例、多節(jié)段頸椎病7例），頸椎腫瘤16例（神經鞘瘤9例、脊膜瘤4例、椎體轉移腫瘤3例），頸椎畸形6例（后凸畸形3例、先天畸形3例）及椎間隙感染3例。患者術前行X線、CT及MR等影像學檢查，術后及隨訪時攝X線片及CT檢查確定螺釘?shù)奈恢谩８鶕?jù)Lee等的方法評價置釘?shù)臏蚀_性，0級和Ⅰ級代表螺釘位置良好，Ⅱ級和Ⅲ級提示螺釘為誤置。對Ⅱ、Ⅲ級者觀察血管、神經損傷等并發(fā)癥情況。創(chuàng)傷患者采用美國脊柱損傷協(xié)會（American spinal injury association，ASIA）脊髓損傷分級評定脊髓功能受損及恢復情況；非創(chuàng)傷性患者采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評分評定神經功能改善情況。

　　結果

　　105例患者均順利完成手術，術中置入510枚螺釘。由于6例患者（13枚螺釘）無術后CT無法進行測量，最終99例患者記入統(tǒng)計，共置入497枚螺釘（上頸椎201枚、下頸椎296枚）。椎弓根螺釘位置：0級486枚、Ⅰ級8枚、Ⅱ級3枚，Ⅲ級0枚。11枚螺釘穿破椎弓根側壁（Ⅰ級+Ⅱ級），其中3枚螺釘為誤置（均為Ⅱ級），穿破椎弓根內側壁2枚，穿破外側壁1枚，無穿破椎弓根上壁及下壁者。置釘?shù)臏蚀_率為97.79%（0級），總誤置率為0.60%（Ⅱ級+Ⅲ級，3/497）。所有患者術后隨訪12~30個月，平均（20.6±5.2）個月。植骨愈合情況良好，術中及術后均未出現(xiàn)脊髓、神經根、血管損傷等并發(fā)癥。隨訪期間亦未見螺釘松動、斷裂現(xiàn)象。創(chuàng)傷患者隨訪期間癥狀較術前有明顯好轉；非創(chuàng)傷患者術后6個月JOA評分較術前有明顯提高。

　　結論

　　應用此種徒手椎弓根螺釘置入方法置釘安全且可靠，工具簡單且適應證廣泛，值得臨床應用推廣。

　　隨著近年來頸椎外科技術的進步和頸椎局部解剖學研究的不斷深入，頸椎后路置釘技術也得到了長足的發(fā)展，目前頸椎后路固定常應用側塊螺釘、椎弓根螺釘和棘突椎板螺釘[1,2]。文獻報道頸椎椎弓根螺釘能夠提供牢靠的三維固定效果及優(yōu)越的生物力學性能[3]。椎弓根螺釘技術最早應用于胸、腰椎，且近年來該項技術越發(fā)成熟[4,5]。頸椎椎弓根螺釘技術自上世紀九十年代后才逐漸在臨床中得到應用。但由于頸椎椎弓根結構變異大，毗鄰重要的神經、血管，同時上頸椎（C1、C2）和下頸椎（C3~C7）因適應功能而解剖形態(tài)存在巨大差異，考慮到這些因素而旨在提高各節(jié)段置釘準確率，降低或無誤置率置釘方法的研究成為近年來脊柱外科醫(yī)生的不懈追求。

　　目前，依據(jù)操作手段不同，置釘方式總體上分為兩類：導航下置釘和徒手置釘。早期導航下置釘?shù)臏蚀_率僅為90%左右，遠沒有達到理論上的準確率[6]。俯臥位（頸部懸空）是后路頸部手術的常規(guī)體位，前1個頸椎弓根置釘過程會擾動、改變下1個頸椎弓根在導航中"記憶"的位置。提高準確率的唯一方法就是反復重復導航步驟，這勢必會延長手術時間，增加放射線的照射次數(shù)。加之導航設備較昂貴，這些因素限制了導航的普遍應用，因此，徒手置釘方法的研究顯得尤為重要和必要。但資料顯示現(xiàn)在的許多徒手方法在置釘過程中仍有較高的穿透側壁概率[7]。近年，文獻報道利用標桿型3D打印導板輔助頸椎椎弓根螺釘置入技術[8]，實際上是徒手置釘法與數(shù)字影像學技術相結合的一個方面?；诋斍把芯楷F(xiàn)狀，我們認為理想的徒手置釘方法應滿足以下條件：①方法簡便、工具簡單、易掌握、易推廣；②參照系恒定，干擾因素（如頸椎本身的退變增生、各節(jié)段頸椎術中的體位等）少，甚至無；③個體化、重復性好，高準確度，極低甚至無誤置率。

　　由于解剖結構的不同，C1和C2有各自獨立的置釘方法；C3~C7因結構相近，置釘方法在原則上應是自成一套體系，有著共同點。C2（樞椎）峽部術中可以直視置釘，雖然進釘點的選擇可有不同，但進釘方向只要指向峽部，采取"寧上勿下，寧內勿外"的原則，即可以準確置釘并規(guī)避風險[9,10]，故C2進釘點、進釘角度的選擇已達成共識。因此，研究集中在寰椎和下頸椎（C3~C7）。

　　我們通過近年來對頸椎的應用解剖學基礎研究，提出了一種更為安全、有效的徒手椎弓根置釘方法[11,12,13]。本研究回顧性分析臨床應用105例患者的臨慶資料，目的在于：①評價寰椎及下頸椎置釘方法的準確性；②分析寰椎及下頸椎精準置釘?shù)脑颍虎劭偨Y該置釘技術的適應證及相對禁忌證；④分析置釘偏差的原因。

　　資料與方法

　　一、納入及排除標準

　　納入標準：①術前診斷及手術指征明確，一般狀態(tài)尚可，能耐受手術者；②涉及創(chuàng)傷、炎癥、畸形、退變以及腫瘤患者；③具有完整的術前影像學資料及術后相關的隨訪資料。

　　排除標準：①行單純前路內固定、后路側塊螺釘、椎板螺釘及棘突螺釘固定的手術患者；②合并嚴重骨質疏松癥，累及頸椎后部結構的感染者；③頸椎椎弓根破損或被腫瘤侵蝕，椎弓根存在先天畸形、解剖變異、椎動脈孔畸形無法安全置釘者。

　　二、一般資料

　　收集2007年4月至2011年4月以及2013年4月至2016年4月（2011至2013年間數(shù)據(jù)丟失）在我院接受手術治療的頸椎疾病患者1 688例，按上述納入及排除標準共105例（其中6例無術后CT，僅攝X線片）納入本研究。男60例，女45例；年齡20~76歲，平均（51.7±14.5歲）。頸椎創(chuàng)傷伴頸脊髓損傷61例，頸椎退變性疾病19例（后縱韌帶骨化癥12例、多節(jié)段頸椎病7例），頸椎腫瘤16例（神經鞘瘤9例、脊膜瘤4例、椎體轉移腫瘤3例），頸椎畸形6例（后凸畸形3例、先天畸形3例）及椎間隙感染3例。

　　主要臨床表現(xiàn)：58例患者（55.2%）與受累神經支配區(qū)域一致的放射性疼痛和感覺障礙，神經支配區(qū)的肌力減弱；14例患者（13.3%）出現(xiàn)肩部以下的四肢癱，呼吸困難，二便功能喪失。

　　術前均行相關影像學檢查，X線片及CT顯示頸椎不穩(wěn)甚至脫位、關節(jié)突絞索及骨折線者共80例（76.2%）；頸部MRI示脊髓局部受壓明顯，髓內信號異常40例（38.1%）；椎體和椎管內占位性改變19例（18.1%）。

　　三、徒手頸椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敺椒?/p>

　?。ㄒ唬╁咀担–1）—探查法[11]

　　即取寰椎下方側塊內、外緣的中點在后弓上的投影作為進釘點，術中可用探子探及寰椎下方側塊內、外緣；定義螺釘中軸線與正中矢狀面形成的角為橫向角；螺釘中軸線與寰椎所在平面所形成的角為縱向角，置釘時螺釘橫向角為6°~16°，縱向角為3°~5°；選擇直徑為3.5 mm，長度為21.7~30.5 mm的螺釘。

　?。ǘ凶担–2）—直視法[9,10]

　　即顯露樞椎峽部（樞椎上、下關節(jié)突之間的連接區(qū)域），進釘點選取樞椎側塊中點；在直視下以指向峽部為進釘方向，采取"寧上勿下，寧內勿外"的原則置釘。

　?。ㄈ┫骂i椎（C3~C7）—局部解剖定位法[12,13]

　　我們提出了C3~C7"峽部"的概念，即取經過"峽部"中外1/3的垂線與橫突根部中點的水平線相交，交點為螺釘?shù)倪M釘點；定義椎弓根中軸線在水平面上與峽部后外側面形成的夾角為橫向角；椎弓根中軸線在矢狀面上與峽部后側面形成的夾角為縱向角。在C3~C5取橫向角分別為95.10°±3.96°、86.60°±3.35°、84.60°±4.95°；縱向角分別為71.25°±4.54°、69.90°±5.06°、76.15°±5.11°。在C6、C7置釘中，根據(jù)椎體峽部后側面與峽部后外側面有時會出現(xiàn)成角分為兩類，當兩者為同一平面時取橫向角為59.71°±1.10°，選取縱向角為75.86°±1.12°；當兩者有成角時取橫向角89.61°±1.24°，選取縱向角為75.86°±1.12°。

　　四、治療方法

　　（一）術前準備

　　所有患者術前均行頸椎正位、側位及動力位X線片、CT掃描并三維重建、頸部MR檢查以了解頸椎椎弓根的解剖、各節(jié)段穩(wěn)定性以及頸脊髓受壓情況。顱骨牽引的應用視病情而定，一般的寰樞椎骨折、脫位需要牽引下復位、固定，其他的僅作為頸椎術前的臨時固定。牽引重量視受傷節(jié)段而定，一般為2.0~5.0 kg，且定期復查X線片以了解復位情況。

　　（二）手術方法

　　采用全身麻醉，患者取俯臥位，頭部呈中立位，選用Mayfield頭架固定。充分顯露并確定需固定的頸椎節(jié)段。

　　確定進釘點及進釘角度后，寰椎用直徑3.0 mm磨鉆開路至后弓移行部與側塊交界處，再用開路探子鉆入側塊內；其他椎體采用開路椎在進釘點處破除骨皮質，直視下用開路探子沿椎弓根中軸線的方向鉆入至椎體松質骨，攻絲，選擇直徑為3.5 mm及合適長度（術中探查確定螺釘長度）的頸椎椎弓根螺釘置入，使螺釘中軸線與椎弓根中軸線保持一致。進釘過程中要勻速前進并注意手感，并用探子小心探查椎弓根四壁后擰入螺釘。選擇合適大小的連接棒，預彎以恢復頸椎生理曲度，安裝后擰緊頂絲。再行其他手術（如腫瘤切除術、椎管擴大成形術或椎管減壓術等）。

　?。ㄈ┬g后處理

　　術中切口常規(guī)放置引流，術后根據(jù)引流量，一般術后1~2 d拔除。術后給予神經營養(yǎng)藥、廣譜抗生素，必要時給予激素和甘露醇以減輕神經癥狀及脊髓水腫。術后頸托固定3個月。

　　五、隨訪及療效評價標準

　　所有患者于術后1周、術后1、3、6個月門診復查，以后每6個月隨訪1次。要求術后1周及術后3個月時行頸椎CT檢查，余隨訪時間攝頸椎正、側位X線片。

　　臨床療效評價：創(chuàng)傷患者采用美國脊柱損傷協(xié)會（American spinal injury association，ASIA）脊髓損傷分級評定脊髓功能損傷情況，非創(chuàng)傷患者采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評分（17分法）[14]評估患者神經功能及改善情況，并計算JOA評分改善率。JOA評分改善率≥75%為優(yōu)，50%≤改善率<75%為良，25%≤改善率<50%為可，改善率<25%為差。

　　影像學評價方法：于術前、術后1周、術后1、3、6個月行頸椎CT掃描以及椎弓根矢狀位、軸位和冠狀位進行三維重建觀察螺釘位置。根據(jù)Lee等[15]的方法評價置釘?shù)臏蚀_性：0級，螺釘完全位于椎弓根內；Ⅰ級，穿破椎弓根的部分<螺釘直徑的25%；Ⅱ級，穿破椎弓根的部分為螺釘直徑的25~50%；Ⅲ級，穿破椎弓根部分>螺釘直徑的50%。0級和Ⅰ級代表螺釘位置良好，Ⅱ級和Ⅲ級提示螺釘為誤置。對于穿破椎弓根皮質的螺釘，統(tǒng)計穿破方向，評估螺釘穿破程度和穿破率，并分析穿破特點及原因。攝正、側位X線片觀察術后植骨融合情況以及有無內固定物松動、斷裂等內植入物相關并發(fā)癥。

　　六、統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS 17.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，手術前后的JOA評分為非正態(tài)分布，故以（M±Q）表示，統(tǒng)計分析采用配對秩和檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

　　結果

　　一、手術情況

　　所有患者均順利完成手術。手術時間90~200 min，平均137 min；出血量100~900 ml，平均387 ml。

　　二、椎弓根置釘?shù)臏蚀_性

　　本組105例患者（510枚螺釘）均順利完成手術，由于6例患者（13枚螺釘）無術后CT資料，無法測量，最終計入統(tǒng)計為99例患者（497枚螺釘，上頸椎201枚、下頸椎296枚）。

　　椎弓根螺釘位置：0級486枚、Ⅰ級8枚、Ⅱ級3枚、Ⅲ級0枚；寰椎置釘準確率為98.6%，樞椎準確率為97.7%，下頸椎準確率為97.6%。11枚螺釘穿破椎弓根皮質，其中3枚螺釘為誤置，但均為Ⅱ級（突破皮質<1.75 mm），穿破椎弓根內側壁2枚（分別為C1和C4），穿破外側壁1枚（C2），無穿破椎弓根上壁及下壁者。置釘?shù)臏蚀_率為97.79%（0級），螺釘?shù)钠雎蕿?.22%（Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級），椎弓根螺釘總誤置率為0.60%（Ⅱ級+Ⅲ級）。

　　三、神經功能恢復情況

　　術后100例患者獲得隨訪（失訪5例），術后隨訪12~30個月，平均（20.6±5.2）個月。

　　頸椎創(chuàng)傷伴頸脊髓損傷61例，失訪4例，共57例計入統(tǒng)計。根據(jù)ASIA脊髓損傷分級標準進行統(tǒng)計，其中10例完全性脊髓損傷患者（A級）中2例獲得恢復，43例不完全性脊髓損傷患者術后隨訪期間均恢復2~3級以上。

　　非創(chuàng)傷患者44例，失訪1例，共43例計入統(tǒng)計。術后6個月進行JOA評分，JOA評分改善率優(yōu)7例、良20例、可8例、差8例，平均為42.3%。術后6個月JOA評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義。

　　四、并發(fā)癥

　　術中及術后均無脊髓、神經根和血管損傷等并發(fā)癥。術中無硬膜囊撕裂，但有13例腫瘤患者術中由于切除硬膜下腫物而損傷硬膜囊，即予縫合處理，術后未發(fā)生腦積液漏。隨訪期間未見螺釘出現(xiàn)松動、斷裂現(xiàn)象，骨愈合良好。

　　討論

　　一、寰椎及下頸椎置釘方法的準確性

　　目前，寰椎椎弓根螺釘徒手置釘技術中具有代表性的是譚明生法[16]、馬向陽法[17,18]、校佰平法[9]，三種方法均找到了適合的參考系，并確定了進釘點或者大致的進釘區(qū)域以及一定的進釘角度，對臨床醫(yī)生有重要的指導價值。譚明生法提出的是固定的距離參數(shù)，也就是說對不同性別、年齡的患者，由于個體差異可能會給定位帶來困難；馬向陽法提出的進釘點受寰樞椎相對位置的影響較為明顯，當寰樞椎發(fā)生旋轉脫位時必須糾正脫位才能定位；校佰平法提出的"進釘點"是一個大致的區(qū)域，而且此區(qū)域在術中顯露和操作均比較困難，會相對的增加手術風險。

　　我們提出在寰椎采用探查法[11]、在樞椎采用直視法[9,10]。寰椎新的參考系選擇相對獨立，而且規(guī)避了上述方法的不利方面，同時明顯地降低了操作難度；在術中寰椎下方側塊內外緣均可用探子探及，切實可行。

　　下頸椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敿夹g中具有代表性的是Abumi法[19]、管道疏通法[20]和Miller法[21]（椎板部分切除椎弓根探查）等。前兩種方法的原理類似，均屬于探查法的一種，兩種方法所不同的是Abumi多選用磨鉆"挖穴"，而管道疏通法則是用刮匙；兩者的共同之處是進釘點、進釘角度均為有一個大致的范圍和方向即可，在實際應用中只需要通過"挖穴"的方式，探查前進。此外，還有學者認為只要不破壞"力核"[22]，就不影響椎弓根置釘?shù)膹姸?。因此，置釘后螺釘角度可能不在椎弓根的軸線上，加之置釘后釘?shù)榔叫杏谧刁w上終板，釘?shù)涝谑笭蠲婧退矫娴钠拭娼朴谕ㄟ^椎弓根的對角線。這種置釘方法的優(yōu)點：①術后側位X線像上表現(xiàn)比較一致且美觀；②進釘?shù)拈_路過程用力較小；③磨鉆"挖穴"使得椎弓根即使無"芯"依然能進行此操作。缺點是：①時間較長；②操作在X線透視下監(jiān)測，接受射線輻射較多。Miller法通過去除部分椎板以探查椎弓根上、下壁，在直視下置釘使其準確性相對較高，但正常解剖結構破壞較多，出血多，勢必會增加手術時間及手術風險，重要的是術中無法探及置釘最易穿透的椎弓根外側壁。

　　與上述方法比較，我們在C3~C7提出局部解剖定位法[12,13]，該法進釘點更為明確，不需要破壞過多的骨質，可以縮短手術時間，避免術中多次X線透視。此外，該技術與胸、腰椎椎弓根置釘方法相似，學習周期短，更容易掌握。

　　二、寰椎及下頸椎精準置釘?shù)脑蚍治?/p>

　　寰椎（探查法）準確置釘?shù)年P鍵：①通過簡易方法確定后弓上的進釘點；②以寰椎后結節(jié)所在的解剖位置為坐標系進行研究，得出矢狀面夾角（橫向角）和寰椎所在平面夾角（縱向角），為此進行了應用解剖學研究[11]。實際應用時探查下方側塊的內、外緣以確定后弓上的進釘點，縱向角應用寰椎后弓和側塊移行部的下表面進行矯正，在寰椎后弓和側塊移行部上、下表面插入神經剝離子以保護上方的椎動脈和下方（寰樞椎之間）的靜脈竇，采用磨鉆在進釘點至側塊后方按得出的橫向角、縱向角對移行部開路，然后用開路探子沿既定方向進入側塊內探查四壁，螺釘直徑已固定（3.5 mm），長度由探查確定。若移行部在矢狀位上過窄（女性常見），開路后寰椎后弓處于人為"骨折"狀態(tài)而漂浮。

　　關于下頸椎，綜合各置釘方法的優(yōu)、缺點，確定其研究（C3~C7局部解剖定位法）的指導思想[12,13]：①尋找下頸椎（解剖結構）本身干擾因素最小的參照系；②與胸、腰椎椎弓根進釘點上、下位置（即橫突根部上、下緣）的確定需要橫突參與一樣，頸椎椎弓根進釘點位置的確定也與橫突有關，在學習過程中具有系統(tǒng)性和連貫性，易于理解和掌握。為此，我們引入"峽部"概念，即某下頸椎的"峽部"即為該節(jié)段上關節(jié)突下緣、下關節(jié)突上緣在側塊上的垂直投影與該節(jié)段上關節(jié)突內、外側緣縱行切線所圍成的側塊區(qū)域。其特點是除了外傷或病理侵害外，其不受關節(jié)突增生、頸椎體位及本身位置變化的影響，較為恒定。"峽部"中外1/3的垂線與過橫突根部中點水平線的交叉點即為進釘點。在應用解剖學研究中，此點確實是該節(jié)段椎弓根中軸線在側塊上的投影。椎弓根中軸線與"峽部"后側面和后外側面所形成的縱向角、橫向角就某一頸椎而言是固定的、理論上能夠達到精準置釘?shù)哪康?。在實際應用中，就某一患者應用頸椎三維CT工作站系統(tǒng)來進一步矯正，該工作亦進入后期總結中，已達到個性化的要求。此方法在置釘過程中無需X線透視監(jiān)測，略有不足的是：①術中開路過程用力較大；②椎弓根無"芯"者不能應用此方法。

　　三、徒手頸椎椎弓根螺釘置釘方法的適應證與相對禁忌證

　　本組病例涉及頸椎創(chuàng)傷、炎癥、畸形、退變性疾病以及腫瘤，表明此種頸椎椎弓根置釘方法的臨床適應證廣泛。對于骨折伴有脊髓損傷的患者，椎弓根螺釘固定除可以提供牢靠的固定外，在術中還有較好的提拉、復位、矯形作用，使得頸椎節(jié)段穩(wěn)定性、椎體高度和生理曲度得以恢復，加之通過術中充分減壓，術后神經功能也可得到明顯改善。對于頸部良、惡性腫瘤，頸椎畸形，炎癥等疾病，術中可以根據(jù)病變的大小、范圍及侵犯程度，選擇適合的節(jié)段及螺釘數(shù)量進行置釘，并能夠充分減壓、清除病灶。

　　應用椎弓根螺釘固定技術對椎間隙感染患者施術時我們有一些深刻的體會：①椎間隙感染隱匿，手術前后很難明確致病細菌譜；②多數(shù)椎間隙感染患者根性刺激癥狀重，非常痛苦；③單純前路清理病灶，一期植骨融合內固定有在感染病灶區(qū)植入異物的嫌疑，后路手術可以避開椎體病灶采用短椎弓根螺釘固定、植骨融合。而前路單純清理病灶并曠置病灶，術后輔以廣譜抗菌素，為一種有效的選擇，本組感染病例即如此，并取得了良好的療效。對于頸椎管狹窄等退變性疾病，該技術可以在一定程度上矯正頸椎后凸，提高植骨融合率并降低術后復發(fā)率。

　　椎弓根螺釘置釘技術的相對禁忌證：①合并有嚴重骨質疏松癥的患者；②頸椎椎弓根破損或被腫瘤侵蝕導致無法安全置釘者；③椎弓根存在先天畸形、解剖變異、椎動脈孔畸形者；④頸椎后部結構感染者等。

　　四、螺釘偏出的原因分析

　　本研究中置釘?shù)臏蚀_率為97.79%（0級），且所有隨訪患者術中及術后均未出現(xiàn)脊髓、神經根及血管損傷等；隨訪期間亦未見內固定物松動、斷裂現(xiàn)象，且骨愈合良好，表明該置釘方法比較精準。不過術后CT三維重建仍提示有11枚螺釘穿破椎弓根骨皮質，但其中誤置僅為3枚（Ⅱ級）；在節(jié)段分布上，11枚螺釘中穿破C3、C4節(jié)段椎弓根5枚（45.5%）。國內外研究表明，C3、C4椎弓根寬度較?。ㄓ纫詠喼奕嗣黠@），橫向角較大，此外若術中顯露不充分，加上兩側肌肉及切口的阻擋，使得C3、C4節(jié)段置釘難度明顯增大，增加螺釘穿破椎弓根骨皮質的風險；在穿破方向分布上，11枚中突破椎弓根內側壁4枚（36.3%），外側壁5枚（45.5%），上壁及下壁各1枚（占9.1%）[10,12,13,23,24]。

　　我們認為螺釘穿破椎弓根內、外側壁明顯多于上、下壁的原因可能與術中"C"形臂X線機透視時，側位比正位更加清晰有關。Panjabi等[25]研究發(fā)現(xiàn)椎弓根內側壁厚度是外側壁的1.4~3.6倍，這可能是本研究中螺釘穿破外側壁多于內側壁的原因。本研究中穿破外側壁的5枚螺釘中1枚螺釘為Ⅱ級，但所有螺釘均未造成實質性損害，且無神經、血管并發(fā)癥，這可能與椎動脈僅占據(jù)整個椎動脈孔面積的34.1%（8%~85%）以及椎動脈自身具有良好的彈性和韌性有關[26]。至于椎動脈是否會因螺釘長期擠壓而出現(xiàn)動脈瘤，有待于我們更長期的觀察。Abumi等[19]對669枚徒手置釘?shù)淖倒葆斶M行觀察，并與以往頸椎側塊螺釘?shù)奈墨I進行對比，發(fā)現(xiàn)在神經、血管損傷并發(fā)癥上無明顯差異，而在術后螺釘松動率上椎弓根螺釘要明顯低于側塊螺釘。

　　五、本研究的局限性

　　雖然此方法在置釘過程中無需X線透視監(jiān)測，但仍有不足：①在寰椎置釘過程中，若移行部在矢狀位上過窄（女性常見），開路后寰椎后弓將處于人為"骨折"狀態(tài)而漂??；②術中開路過程用力相對其他方法較大；③椎弓根無"芯"者不能應用。

　　雖然關于頸椎椎弓根螺釘內固定技術的研究取得了一定的成果，但目前仍然存在較多問題：①解剖學研究基于干骨標本，沒有年齡及性別的約束，數(shù)據(jù)離散度較大，降低了其臨床指導意義，這方面還有很多工作要做；②需要研究一種簡便、實用且不借助復雜的科學儀器和設備，不需要醫(yī)生太多經驗即可達到個性化要求的置釘方式，以期提高置釘?shù)臏蚀_率，降低誤置率。目前情況下我們的經驗：①術者要掌握下頸椎椎弓根的相關解剖學知識及所有置釘方法；②術前CT三維重建剔除不適合置釘?shù)淖倒?，并給出可以置釘椎弓根的個性化數(shù)據(jù)；③術中豐富的臨床經驗和"手感"也很重要；④兒童不宜行下頸椎椎弓根置釘，成年女性較男性椎弓根細，置釘難度大，要予以高度重視。

　　隨著現(xiàn)代數(shù)字影像技術在臨床的普及，置釘方法和數(shù)字影像技術的結合使某種置釘方法通過編程即能在術前得到基于這種置釘方法的各椎弓根的影像數(shù)據(jù)，達到個體化置釘?shù)囊螅@可能是未來的發(fā)展趨勢。