目的 觀察補(bǔ)腎健脾化瘀治療對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(osteoporosis, OP)骨量、骨代謝標(biāo)志物以及疼痛程度的影響。

　　方法  選擇2014年10月至2015年10月于一汽總醫(yī)院骨質(zhì)疏松診療中心就診的絕經(jīng)10年內(nèi)OP患者158例，隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：補(bǔ)腎健脾化瘀組88例，對(duì)照組70例。于試驗(yàn)開始及6個(gè)月后結(jié)束時(shí)檢測(cè)腰椎和股骨頸骨密度(bone mineral density，BMD)，檢測(cè)尿鈣/肌酐(calcium/creatinine，Ca/Cr)、尿羥脯氨酸/肌酐(Hydroxyproline/Creatinine，HYP/Cr)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase，TRACP)以及分別于試驗(yàn)開始前、1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)時(shí)及結(jié)束后2周時(shí)測(cè)定疼痛強(qiáng)度。

　　結(jié)果  ①補(bǔ)腎健脾化瘀組于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，腰椎L1-4 BMD、股骨頸BMD均較試驗(yàn)開始前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組此兩部位的BMD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②補(bǔ)腎健脾化瘀組尿Ca/Cr、尿HYP/Cr、BALP、TRACP均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而對(duì)照組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。③在試驗(yàn)開始1個(gè)月時(shí)，補(bǔ)腎健脾化瘀組疼痛評(píng)分已下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在試驗(yàn)2個(gè)月、4個(gè)月及結(jié)束時(shí)疼痛評(píng)分持續(xù)下降，且停藥2周后疼痛強(qiáng)度無明顯加重。對(duì)照組疼痛程度與實(shí)驗(yàn)開始時(shí)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

　　結(jié)論  本研究初步說明了補(bǔ)腎健脾活血化瘀可通過調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換水平提高BMD，改善OP疼痛，延緩或阻斷絕經(jīng)后骨的快速流失。

　　OP是一種多因素的綜合征，中醫(yī)辯證施治，可多途徑多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)機(jī)體，在治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。女性絕經(jīng)后10年內(nèi)骨流失速度較快，60歲以上的患有OP的女性中，約30%～50%的患者將經(jīng)歷OP相關(guān)的骨折，且這種趨勢(shì)逐年增高。絕經(jīng)后OP的發(fā)病原因是雌激素減少至破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收作用顯著增強(qiáng)，繼而骨形成也相應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致高轉(zhuǎn)換型OP。“腎主骨生髓”，因此我們研究補(bǔ)肝腎，健脾，輔以養(yǎng)血活血化瘀的治療原則對(duì)絕經(jīng)后OP的療效。

　　一、資料與方法

　　1、一般資料

　　選擇 2014年10月至2015年10月于我院就診的絕經(jīng)10年內(nèi)OP患者158例，年齡在45-65歲之間。符合OP綜合診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，近3個(gè)月內(nèi)未使用過影響骨代謝的藥物，且無其他骨代謝性疾病，所有患者均對(duì)治療方案知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：補(bǔ)腎健脾化瘀組88例，對(duì)照組70例。補(bǔ)腎健脾化瘀組囗服護(hù)骨膠囊加鈣劑，護(hù)骨膠囊由東莞萬成制藥有限公司研制，批準(zhǔn)文號(hào)：1999Z L-52、2001ZLb053，成分由制何首烏、淫羊藿、熟地黃、龜甲、巴戟天、杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸、山藥組成，每次4粒，一日三次。對(duì)照組口服鈣劑。試驗(yàn)療程為6個(gè)月。

　　2、方法

　　BMD的測(cè)定：采用美國(guó)Hologic公司Discovery WA型雙能X線骨密度儀(dual energy X —ray absorptiom etry ,DXA)，檢查部位為腰椎(L1-L4)和股骨頸BMD，由專人操作，分別于實(shí)驗(yàn)開始前和結(jié)束時(shí)各測(cè)量一次。

　　骨代謝指標(biāo)：留24小時(shí)尿測(cè)量每克肌酐鈣(Ca/Cr)和羥脯氨酸(HYP/Cr)排泄量。留尿方法：第一天早8點(diǎn)排尿一次并棄之，之后收集至第二日8點(diǎn)的全部尿液。尿鈣測(cè)定采用磷甲酚酞絡(luò)合銅法，尿HYP測(cè)定采用改良的氯胺T法，水解2小時(shí)，采用德國(guó)Eppendorf 紫外分光光度計(jì)測(cè)HYP光密度，肌酐測(cè)定采用飽和苦味酸法。比值以mmol/mmol表示。BALP、TRACP的測(cè)定：采用美國(guó)Biotek 公司Synergy H4型酶標(biāo)免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均由北京君儒康華生物科技有限公司提供。

　　疼痛效果觀察指標(biāo)：疼痛強(qiáng)度采用0-10疼痛強(qiáng)度分級(jí)法記錄：0-無疼痛，1-3輕度疼痛，4-6中毒疼痛，7-10重度疼痛，10為劇烈疼痛。疼痛緩解度按以下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)界定：1度：輕度緩解(疼痛減輕1/4)，2度：中度緩解(疼痛減輕1/2)，3度：明顯緩解(疼痛減輕3/4以上)，4度：完全緩解(疼痛消失)。鎮(zhèn)痛有效率：顯效(明顯緩解+完全緩解)，有效(中度緩解)，無效(未緩解+輕度緩解)，總有效率(顯效+有效)。兩組分別于治療前和治療1，2，4，6個(gè)月及停藥2周后記錄疼痛強(qiáng)度。

　　3、統(tǒng)計(jì)方法

　　應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　二、結(jié)  果

　　1、BMD的變化

　　補(bǔ)腎健脾化瘀組于6個(gè)月試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，腰椎L1-4BMD、股骨頸BMD均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組此兩部位的BMD略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

　　2、骨代謝標(biāo)志物的變化

　　補(bǔ)腎健脾化瘀組在治療后，尿Ca/Cr、尿HYP/Cr、BALP、TRACP均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而對(duì)照組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

　　3、疼痛強(qiáng)度及緩解情況

　　兩組患者治療前均呈中度以上的疼痛，在治療一個(gè)月時(shí)，治療組疼痛評(píng)分已下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且在治療2個(gè)月、4個(gè)月以及6個(gè)月時(shí)疼痛程度持續(xù)下降。此外，停藥2周后疼痛強(qiáng)度無明顯加重(P＜0.05)。對(duì)照組疼痛程度與實(shí)驗(yàn)開始時(shí)無明顯變化(P＞0.05)。

　　三、討  論

　　絕經(jīng)后OP是一種常見的高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥，其破骨細(xì)胞骨吸收作用明顯加快，骨鈣釋放和丟失增多，膠原纖維分解增加，同時(shí)伴有成骨細(xì)胞骨形成作用增強(qiáng)，但由于骨吸收大于骨形成而導(dǎo)致骨丟失。目前OP的治療，臨床多用雙磷酸鹽、降鈣素、雌激素、甲狀旁腺素等藥物以抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成，療效雖確切但有不同程度的副作用。

　　中醫(yī)認(rèn)為OP屬“骨萎、骨枯、骨痹”范疇，采用的治法有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，調(diào)脾胃，暢氣血?！蛾庩枒?yīng)象大論》曰：“腎主骨髓”，“腎為先天之本”，“其充在骨”，腎精充足骨質(zhì)則堅(jiān)強(qiáng)。骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、強(qiáng)勁、衰弱與腎精盈缺關(guān)系密切，《靈樞?經(jīng)絡(luò)》篇曰：“足少陰氣絕，則故枯……發(fā)無澤者骨先死”。另有研究表明補(bǔ)腎益精類中藥有抑制破骨細(xì)胞，增加成骨細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)骨代謝，減少骨丟失的作用。中醫(yī)理療講脾主運(yùn)化，即脾有運(yùn)化食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和輸布水液以及統(tǒng)攝血液等作用，人體出生后，各臟腑組織器官皆依賴脾所化生的水谷精微以濡養(yǎng)，故稱脾為“后天之本”。脾虛則運(yùn)化失常，并可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，進(jìn)而使骨髓失養(yǎng)而至骨萎，從而導(dǎo)致OP的發(fā)生。疼痛是OP的重要臨床表現(xiàn)，西醫(yī)認(rèn)為其主要原因是破骨細(xì)胞功能亢進(jìn)，溶骨作用增強(qiáng)，骨量降低而致骨痛。近年來人們更加注意OP疼痛骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)病理變化，發(fā)現(xiàn)骨小梁微細(xì)結(jié)構(gòu)折斷使微血管破裂，形成血竇，內(nèi)部壓力增高而致OP性骨痛。這與中醫(yī)“不通則痛”的理論相合，中醫(yī)認(rèn)為OP性骨痛乃因人體虛老、氣虛等推血無力，故而久之導(dǎo)致血瘀，因此活血化瘀有祛瘀止痛的療效。護(hù)骨膠囊中的制何首烏、淫羊藿、龜甲、巴戟天、杜仲、續(xù)斷、熟地黃補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精；續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸活血化瘀。本研究顯示口服護(hù)骨膠囊的補(bǔ)腎、健脾、活血化瘀組腰椎及股骨頸BMD較對(duì)照組明顯提高，而單純口服鈣劑的對(duì)照組此兩處BMD則無明顯變化。且在OP性骨痛方面，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組亦有明顯療效，患者腰背部疼痛得到了明顯緩解。

　　骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物不僅能夠反映骨量變化，更重要的是反映骨質(zhì)的變化。高轉(zhuǎn)換型OP的治療關(guān)鍵在于抑制骨吸收。HYP是骨基質(zhì)的主要氨基酸，骨吸收后不再參加骨形成而從尿中排出，其排出量與骨吸收呈正相關(guān)，排除飲食因素后，尿鈣主要來自骨分解，故尿鈣排出量也代表骨吸收的生化指標(biāo)。TRACP主要存在于巨噬細(xì)胞、破骨細(xì)胞等細(xì)胞中，其水平高低反應(yīng)了破骨細(xì)胞骨吸收的活性，而骨堿性磷酸酶是成骨細(xì)胞的一種細(xì)胞外酶，有利于成骨的過程，在高轉(zhuǎn)換型OP中均有骨堿性磷酸酶水平升高的表現(xiàn)，在高轉(zhuǎn)換得到抑制時(shí)，其水平會(huì)有所下降，且這種下降往往在BMD增加之前。在本研究中，補(bǔ)腎、健脾、活血化瘀組尿Ca/Cr、尿HYP/Cr、血清TRACP以及骨堿性磷酸酶較對(duì)照組均降低，反映了實(shí)驗(yàn)組經(jīng)補(bǔ)腎健脾活血化瘀后，骨的高轉(zhuǎn)換得到了抑制。

　　綜上所述，本研究初步說明了補(bǔ)腎健脾活血化瘀可通過調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換水平提高BMD，改善OP性疼痛，延緩或阻斷絕經(jīng)后骨的快速流失。