最新出爐！2017美國內(nèi)分泌協(xié)會：功能性下丘腦性閉經(jīng)診治指南！

　　美國內(nèi)分泌協(xié)會3.22日發(fā)布了最新的功能性下丘腦性閉經(jīng)（FHA）診治指南。

　　FHA是指由于下丘腦激素GnRH缺乏或分泌形式失調(diào)而導致閉經(jīng)。包括下丘腦-垂體單位功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦功能異常，以及其他內(nèi)分泌異常引起的下丘腦不適當?shù)姆答佌{(diào)節(jié)所致的閉經(jīng)。

　　常好發(fā)于青春期女性，存在低體重，低體脂和情緒壓力————芭蕾舞者，花樣滑冰運，跑步運動員和其他通過運動消耗能量大于攝入能量的人群，還包括有進食障礙如神經(jīng)性厭食癥的人群。

　　指南推薦要點

　　1.0診斷、鑒別診斷和評估

　　1.1建議臨床醫(yī)生在排除其他解剖或器官病理性的閉經(jīng)后再考慮FHA的診斷(UngradedGoodPracticeStatement)

　　1.2建議對月經(jīng)間期超過45天和/或閉經(jīng)超過3個月以上的青少年和女性進行FHA診斷性評估。(2|⊕⊕OO)

　　1.3建議對FHA患者進行心理壓力評估（FHA患者可能存在壓力因素，而且壓力敏感性存在多種原因）(2|⊕⊕⊕O)

　　1.4一旦臨床醫(yī)師診斷了FHA，建議對恢復期可能出現(xiàn)的各種月經(jīng)模式進行患者教育。應(yīng)告知患者月經(jīng)不規(guī)則不需要馬上看病，也不能排除懷孕可能。(UngradedGoodPracticeStatement)

　　2.0評估

　　2.1對于可疑FHA，建議進行詳細的個人史搜集，關(guān)注飲食、進食障礙、鍛煉和運動訓練、態(tài)度，如完美主義者和對社會認同，抱負和對自我和他人的期待有高度的需求；體重波動、睡眠模式、壓力源、情緒、月經(jīng)模式、骨折史和藥物濫用。(UngradedGoodPracticeStatement)

　　2.2對于可疑FHA，建議排除妊娠，并進行完整的體格檢查，包括婦科檢查（外陰，在有些病例中，進行雙合診），來評估可能的導致閉經(jīng)的器官原因。(1|⊕⊕⊕O)

　　2.3對于可疑FHA，建議進行以下實驗室篩查：b-hcg、全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、葡萄糖、碳酸氫鈉、血尿素氮、肌酐、肝功能、以及（合適的時候）血沉和/或C-反應(yīng)蛋白。(1|⊕⊕⊕⊕)

　　2.4作為FHA患者初始內(nèi)分泌評估的一部分，建議進行以下實驗室檢測：TSH、T4、催乳素、LH、FSH、E2、AMH。對于高雄患者應(yīng)檢測總睪酮和DHEA-S水平，對懷疑遲發(fā)型先天性腎上腺增生(CAH)的患者應(yīng)檢測早8點17-羥孕酮水平。(1|⊕⊕⊕⊕)

　　2.5排除妊娠后，建議給予FHA患者孕激素刺激試驗以誘發(fā)撤退性出血（作為慢性雌激素暴露的指標）并確保流出道通暢。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.6建議對青少年和女性中有以下因素的人群進行大腦MRI檢測（帶有垂體增強和對比）：推測有FHA以及存在嚴重或持續(xù)頭痛史、非自我誘發(fā)的持續(xù)性嘔吐、視覺變化、口渴或無其他原因的排尿、定位神經(jīng)體征、以及臨床癥狀和/或?qū)嶒炇医Y(jié)果顯示垂體激素缺乏或過多。(1|⊕⊕⊕O)

　　2.7建議臨床醫(yī)師對閉經(jīng)6個月或以上的青少年和女性通過雙能X線吸收儀(DXA）獲取基線骨密度(BMD)測量，對于存在可疑嚴重營養(yǎng)不良或其他能量赤字狀態(tài)，和/或骨骼脆弱疾病史的人群應(yīng)盡早檢測。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.8對于原發(fā)性閉經(jīng)的案例，建議評估苗勒管異常（先天或后天）。診斷選項包括體格檢查，孕激素刺激試驗、腹部或陰道超聲，和或MRI，取決于患者的偏好和以上檢查結(jié)果。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.9對于FHA患者和潛在的PCOS患者，建議：

　　？閉經(jīng)6個月或以上人群通過雙能X線吸收儀(DXA）獲取基線骨密度(BMD)測量，對于存在可疑嚴重營養(yǎng)不良或其他能量赤字狀態(tài)，和/或骨骼脆弱疾病史的人群應(yīng)盡早檢測。(2|⊕⊕OO)

　?。繉τ谕庠葱源傩韵偌に刂委煵辉杏懈叻磻?yīng)的人群進行臨床監(jiān)測。(2|⊕⊕OO)

　　3.0FHA的治療和伴隨的醫(yī)療條件

　　3.1建議FHA患者存在嚴重心動過緩、高血壓、姿勢性昏厥、和/或電解質(zhì)失衡的入院接受治療。(1|⊕⊕⊕O)

　　3.2對FHA人群，建議糾正能量失衡狀態(tài)以提高下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸功能；這通常需要行為改變。改善能量平衡的方法包括增加卡路里攝入，和/或增加營養(yǎng)，減少運動消耗。通常需要增重。(1|⊕⊕⊕O)

　　3.3建議心理支持，如認知行為治療（CBT）。(2|⊕⊕OO)

　　3.4反對FHA患者以恢復月經(jīng)或提高BMD以唯一目的而使用口服避孕藥(OCPs)。(2|⊕⊕OO)

　　3.5FHA患者使用OCPs用于不孕治療時，建議對患者進行教育，即OCPs可能會造成月經(jīng)自然恢復的假象，骨質(zhì)會繼續(xù)丟失，尤其是患者持續(xù)處于能量失衡狀態(tài)。(2|⊕⊕OO)

　　3.6經(jīng)合理的營養(yǎng)、心理和/或運動調(diào)整干預之后，仍沒有恢復月經(jīng)的患者建議短期周期性使用經(jīng)皮E2聯(lián)合口服孕激素（而非口服避孕藥或乙炔E2）。(2|⊕OOO)

　　3.7反對使用磷酸鹽、狄諾塞麥、睪酮和瘦素來改善FHA患者的BMD。(2|⊕⊕OO)

　　3.8在一些罕見的成人FHA病例中，如骨折愈合延遲和非常低的BMD，建議短期使用重組甲狀旁腺激素1-34(rPTH）(2|⊕OOO)。

　　3.9對于有生育要求的FHA患者，在進行完整的生育檢查后，我們建議：

　??？GnRH作為一線治療，當GnRH治療無效時，使用促性腺激素治療和誘導排卵(2|⊕OOO)；

　?。恐斏魇褂么傩韵偌に丿煼?2|⊕OOO)；

　??？如果女性有足夠的內(nèi)源性雌激素水平可以進行枸櫞酸克羅米酚誘導排卵的試驗性治療(2|⊕OOO)；

　?。糠磳κ褂胟isspeptin和瘦素治療不孕(2|⊕OOO)；

　　？鑒于只有一個單中心，小型研究顯示了CBT的治療不孕的獲益并且有最低限度的損傷，建議對有生育意愿的FHA患者進行CBT試驗治療，這個治療有潛在的恢復排卵周期和生育力的可能，且不需要醫(yī)學干預。(2|⊕⊕OO)

　　3.10建議臨床醫(yī)師只有在FHA患者BMI至少為18.5kg/m2，以及嘗試平衡能量狀態(tài)后采取誘導排卵，因為極低體重人群的胚胎丟失，小孕周胎兒，早產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)的風險增加。(2|⊕⊕OO)