講座│血友病治療前沿及展望！

　　血友病的治療開始于19世紀40年代，最初僅為鮮血的直接輸注。20世紀50至60年代，新鮮冰凍血漿及冷沉淀相繼應用于臨床。隨后隨著技術進步，凝血因子Ⅷ（FⅧ）和凝血因子Ⅸ（FⅨ）濃縮制劑陸續(xù)出現(xiàn)，該制劑使血友病家庭治療成為可能，極大改善了血友病患者的生活質量［1］。但不幸的是，20世紀70至80年代，由于血源性替代產(chǎn)品的應用，世界范圍內數(shù)千例血友病患者感染了人類免疫缺陷病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）［2］。因此，更安全產(chǎn)品的開發(fā)迫在眉睫。FⅧ和FⅨ基因重組產(chǎn)品分別在1992年和1997年問世［3］。此后，各種重組凝血因子和血源性產(chǎn)品飛速發(fā)展，但這些產(chǎn)品共同缺點是半衰期短（FⅧ8～12h，F(xiàn)Ⅸ18～24h），需要頻繁注射。另外，反復注射可能誘導FⅧ或FⅨ抑制物產(chǎn)生。

　　未來十年，血友病治療最大前景將是長效FⅧ和長效FⅨ上市。新的產(chǎn)品包括長效和長活性凝血因子，如通過降低自然抗凝活性來增加凝血活性，而不僅僅是增加凝血因子的使用，由此減少注射次數(shù)，降低免疫原性。一種方法是通過生物工程技術讓產(chǎn)品聚乙二醇（PEG）化或多聚唾液酸（PSA）化，從而達到延長半衰期的目的［4-9］；另一種方法是將其融合到另一半衰期長的蛋白上，例如IgG的FC片段或人白蛋白上。這兩種融合的方法均延長了溶酶體酶對融合蛋白的降解時間，使其能夠進入再循環(huán)［10-13］。長效凝血因子的開發(fā)將大大推動血友病初級預防的實施，因為靜脈通道建立困難是目前初級預防的主要障礙之一。此外，基因治療也在克服了以往的病毒載體安全性問題以后，成為該領域的熱點。本文將目前已進入或完成臨床試驗的血友病領域新藥綜述如下。

　　1長效FⅧ新藥

　　1.1BAX855BAX855是基于Shire公司已上市產(chǎn)品百因止研發(fā)的一種長效重組凝血因子Ⅷ（rFⅧ），用于血友病A的治療。BAX855利用了PEG技術，旨在延長蛋白在體內的活性持續(xù)時間，將成為血友病A患者一種新的治療選擇。

　　BAX855前瞻性Ⅲ期臨床試驗，在137例既往治療過的12歲及以上血友病A患者中進行。患者分為按需治療組（10～60U/kg，n=17）和每周2次預防治療組（40～50U/kg，n=120）。臨床觀察表明，與按需治療相比，每周注射2次的預防治療方案，使平均年出血次數(shù)（ABR）降低了95%（1.9次vs.41.5次）。此外，BAX855能夠有效治療出血發(fā)作。研究中，無一例患者體內產(chǎn)生針對BAX855的抗體，同時也未發(fā)生治療相關的嚴重副反應。BAX855的兒科臨床試驗已完成［14］。

　　1.2BAX826BAX826是運用PSA技術延長FⅧ在體內半衰期，減少血友病A患者注射次數(shù)的一種新的治療藥物。該長效FⅧ有望達到每周注射1次的輸注頻率。PSA是人體正常組織成分，可被人體正常降解，與PEG具有同等的延長蛋白質藥物半衰期作用，但卻不具有PEG潛在毒性。另外，PSA還能夠降低蛋白質藥物的免疫原性和抗原性。

　　在小鼠、大鼠和猴體內的研究已經(jīng)證實BAX826較未經(jīng)化學修飾的rFⅧ如百因止具有更優(yōu)的藥代動力學特征。例如在猴體內，BAX826的藥時曲線下面積（AUC0-tlast）約是百因止的4.8倍，這表明經(jīng)過PSA的化學修飾增加了藥物在體內循環(huán)作用的時間，降低了清除率。針對BAX826的療效也在血友病A小鼠模型中進行了初步探索。該研究結果同樣證明了BAX826較未經(jīng)修飾的rFⅧ療效更加持久［15-16］。

　　該藥物Ⅰ期臨床研究已經(jīng)進行，該研究計劃納入30例既往經(jīng)治的重度血友病A患者，分為3個不同劑量組及兩次劑量爬坡梯度，用以探索BAX826的安全性并獲得人體藥代動力學參數(shù)。

　　1.3BAY94-9027BAY94-9027為拜耳公司研制的B區(qū)缺失PEG化重組FⅧ。BAY94-9027通過特定位點PEG化（60kuPEG）以延長半衰期。根據(jù)Ⅰ期研究結果，BAY94-9027的半衰期13.7～28.1h，平均18.7h。在Ⅱ、Ⅲ期研究結果中，86例患者隨機分為5d注射1次（45～60U/kg）和7d注射1次（60U/kg）BAY94-9027，年出血次數(shù)（ABR）分別為1.9次和3.9次。沒有嚴重藥物相關副反應產(chǎn)生，無FⅧ抑制物產(chǎn)生?？傊?014年在澳大利亞墨爾本召開的世界血友病聯(lián)盟（WFH）會議報告臨床研究顯示，BAY94-9027能夠以更少的注射次數(shù)（每5d或7d1次）達到良好的預防出血效果。

　　1.4Eloctate（rFⅧFc）近期，F(xiàn)DA批準了Biogen公司的Eloctate用于治療成人和兒童的血友病A。該重組藥物由FⅧ連接到人類免疫球蛋白G1的Fc域。而Fc域能結合到新生Fc受體上，將免疫球蛋白重回收進入循環(huán)而延緩其溶酶體降解，因此，延長了治療的半衰期。Eloctate每3～5d注射1次，半衰期明顯延長［17］。

　　1.5N8-GPN8-GP是諾和諾德公司在其原有的重組FⅧ產(chǎn)品turoctocogalfa基礎上，研制的一種PEG化的長效rFⅧ制劑。平均半衰期達到原有rFⅧ的1.6倍，平均19.0h。Ⅲ期臨床試驗中顯示良好的止血效果，175例既往接受過治療的血友患者入組進行N8-GP每4d1次50U/kg的預防治療，11例患者按需治療。觀察21個月，中位ABR預防治療1.3次，而按需治療30.9次。84%～96%的出血能在1～2次注射后控制。預防治療的谷濃度為8%［6，18］。

　　長效FⅧ的應用的確減少了藥物注射次數(shù)，延長了凝血因子保護時間，改善了血友病患者的生活質量，但仍有一些問題有待進一步研究，如實際應用中血友病患者ABR、體內FⅧ半衰期、關節(jié)功能的評估、抑制物發(fā)生率和耐受性等。長效FⅧ臨床試驗表明，長效FⅧ效果仍有明顯個體差異，一個劑量不能適用于所有的血友病患者。預防治療中仍應個體化，應考慮到患兒的運動方式、生長發(fā)育情況、年齡以及慢性關節(jié)病變等。各種長效FⅧ產(chǎn)品特點及其在兒童的應用見表1、表2［19］。

　　2FⅨ新藥

　　BAX326是Shire公司新開發(fā)的人重組FⅨ，已在＜12歲兒童血友病B的常規(guī)預防治療臨床試驗中，取得滿意療效。每周1.8次，每次（49.5±4.8）U/kg的注射，使患兒的年關節(jié)出血頻率減低到0～2次［20］。此外，近年來長效FⅨ也有飛速發(fā)展，3個長效FⅨ產(chǎn)品已完成Ⅲ期臨床試驗并取得良好療效，平均半衰期延長了2.4～4.8倍。分別是Biogen公司的rFⅨFC，Berhing公司的rFⅨ-FP，以及諾和諾德公司的N9-GP。長效FⅨ療效見表3［19］。

　　3非凝血因子藥物

　　3.1ALT-AT3動物模型中，F(xiàn)Ⅷ降低和抗凝血酶（AT）缺乏共同存在時，可以減輕其出血表型。因此，AT抑制可能作為新的治療方式應用于止血治療。近期報道，iRNA通過轉錄后基因剪切抑制肝臟AT合成，已在活體中成功地釋放siRNA。目前，ALT-AT3的多中心Ⅰ期臨床試驗正在進行［21］。如果成功地應用于臨床，則血友病A或B有望僅需每周甚至每月注射1次即可，而且，對抑制物陽性血友病同樣有效。

　　3.2ACE910ACE910是一種人源化雙特異性單克隆抗體，可同時結合FⅨa和FⅩ，從而模擬FⅧ的輔因子功能。ACE910為IgG抗體，生物半衰期長（2～3周），免疫原性低，且皮下注射給藥方便。ACE910的Ⅰ期臨床試驗在18例血友病A患者中進行，2/3患者入組時FⅧ抑制物滴度3～111BU/mL。治療方案為皮下注射ACE9100.3mg/kg，1mg/kg或3mg/kg的ACE910，每周1次。結果顯示：所有患者耐受性良好；中位隨訪9.5個月，ABR均下降90%～100%（n=16），抑制物陽性與陰性的ABR相似［22］。

　　4血友病基因療法

　　血友病的基因治療是通過基因轉導方法，將正常的FⅧ、FⅨ基因導入患者體內，糾正遺傳性基因缺陷，以持久產(chǎn)生可滿足止血需要的正常FⅧ、FⅨ，這種治療方法將為血友病的治療帶來新希望?；蛱娲委煹暮诵募夹g是基因轉移載體技術，載體可分為病毒載體和非病毒載體。其中非病毒載體的應用已取得重大進展，目前，已經(jīng)有幾項血友病A及B基因治療方法進入臨床試驗階段，如Shire公司的AAV8.FⅨ等已進入臨床試驗，并觀察到用藥10個月后FⅨ活性仍保持在10%［23］。但血友病A的基因治療仍存在一些問題，F(xiàn)Ⅷ不是AAV的理想基因，因為其體積大、轉染效率低，需要多因素的修飾。盡管如此，前期動物實驗中也顯示出，使用FⅧ濃度為正常值的2倍時，出血時間縮短，但目前尚無人體數(shù)據(jù)。目前基因治療盡管已經(jīng)取得了一定進展，但應用于血友病仍有待于探索。

　　5用于抑制物陽性血友病患者新藥

　　長效PEG化的rFⅦa顯示出對FⅩ良好的激活能力。近期發(fā)表的PEGLiprFⅦa在抑制物陽性的重型血友病患者中，與rFⅦa相比，顯示出明顯的止血效果，而沒有增加血栓形成的風險。另外，由于很少與人FⅧ抗體發(fā)生交叉反應，改進了的豬來源的FⅧ也已用于抑制物陽性血友病患者的Ⅱ期臨床試驗，結果顯示，其能有效控制出血，并能很好耐受，但該類產(chǎn)品研究仍在進行中［24-26］。此外，非凝血因子藥物包括抗凝途徑抑制劑和凝血因子模擬劑，也可用于抑制物陽性的患者。