導(dǎo)讀

 

　　血友病治療前沿及展望

 

　　關(guān)鍵字：血友病|治療|進(jìn)展

 

　　血友病的治療開(kāi)始于19世紀(jì)40年代，最初僅為鮮血的直接輸注。20世紀(jì)50至60年代，新鮮冰凍血漿及冷沉淀相繼應(yīng)用于臨床。隨后隨著技術(shù)進(jìn)步，凝血因子Ⅷ(FⅧ)和凝血因子Ⅸ(FⅨ)濃縮制劑陸續(xù)出現(xiàn)，該制劑使血友病家庭治療成為可能，極大改善了血友病患者的生活質(zhì)量[1]。但不幸的是，20世紀(jì)70至80年代，由于血源性替代產(chǎn)品的應(yīng)用，世界范圍內(nèi)數(shù)千例血友病患者感染了人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)和丙型肝炎病毒(HCV)[2]。因此，更安全產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)迫在眉睫。FⅧ和FⅨ基因重組產(chǎn)品分別在1992年和1997年問(wèn)世[3]。此后，各種重組凝血因子和血源性產(chǎn)品飛速發(fā)展，但這些產(chǎn)品共同缺點(diǎn)是半衰期短(FⅧ8～12h，F(xiàn)Ⅸ18～24h)，需要頻繁注射。另外，反復(fù)注射可能誘導(dǎo)FⅧ或FⅨ抑制物產(chǎn)生。

 

　　未來(lái)十年，血友病治療最大前景將是長(zhǎng)效FⅧ和長(zhǎng)效FⅨ上市。新的產(chǎn)品包括長(zhǎng)效和長(zhǎng)活性凝血因子，如通過(guò)降低自然抗凝活性來(lái)增加凝血活性，而不僅僅是增加凝血因子的使用，由此減少注射次數(shù)，降低免疫原性。一種方法是通過(guò)生物工程技術(shù)讓產(chǎn)品聚乙二醇(PEG)化或多聚唾液酸(PSA)化，從而達(dá)到延長(zhǎng)半衰期的目的[4-9]；另一種方法是將其融合到另一半衰期長(zhǎng)的蛋白上，例如IgG的FC片段或人白蛋白上。這兩種融合的方法均延長(zhǎng)了溶酶體酶對(duì)融合蛋白的降解時(shí)間，使其能夠進(jìn)入再循環(huán)[10-13]。長(zhǎng)效凝血因子的開(kāi)發(fā)將大大推動(dòng)血友病初級(jí)預(yù)防的實(shí)施，因?yàn)殪o脈通道建立困難是目前初級(jí)預(yù)防的主要障礙之一。此外，基因治療也在克服了以往的病毒載體安全性問(wèn)題以后，成為該領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本文將目前已進(jìn)入或完成臨床試驗(yàn)的血友病領(lǐng)域新藥綜述如下。

 

　　1長(zhǎng)效FⅧ新藥

 

　　1.1BAX855BAX855是基于Shire公司已上市產(chǎn)品百因止研發(fā)的一種長(zhǎng)效重組凝血因子Ⅷ(rFⅧ)，用于血友病A的治療。BAX855利用了PEG技術(shù)，旨在延長(zhǎng)蛋白在體內(nèi)的活性持續(xù)時(shí)間，將成為血友病A患者一種新的治療選擇。

 

　　BAX855前瞻性Ⅲ期臨床試驗(yàn)，在137例既往治療過(guò)的12歲及以上血友病A患者中進(jìn)行?；颊叻譃榘葱柚委熃M(10～60U/kg，n=17)和每周2次預(yù)防治療組(40～50U/kg，n=120)。臨床觀察表明，與按需治療相比，每周注射2次的預(yù)防治療方案，使平均年出血次數(shù)(ABR)降低了95%(1.9次vs.41.5次)。此外，BAX855能夠有效治療出血發(fā)作。研究中，無(wú)一例患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)BAX855的抗體，同時(shí)也未發(fā)生治療相關(guān)的嚴(yán)重副反應(yīng)。BAX855的兒科臨床試驗(yàn)已完成[14]。

 

　　1.2BAX826BAX826是運(yùn)用PSA技術(shù)延長(zhǎng)FⅧ在體內(nèi)半衰期，減少血友病A患者注射次數(shù)的一種新的治療藥物。該長(zhǎng)效FⅧ有望達(dá)到每周注射1次的輸注頻率。PSA是人體正常組織成分，可被人體正常降解，與PEG具有同等的延長(zhǎng)蛋白質(zhì)藥物半衰期作用，但卻不具有PEG潛在毒性。另外，PSA還能夠降低蛋白質(zhì)藥物的免疫原性和抗原性。

 

　　在小鼠、大鼠和猴體內(nèi)的研究已經(jīng)證實(shí)BAX826較未經(jīng)化學(xué)修飾的rFⅧ如百因止具有更優(yōu)的藥代動(dòng)力學(xué)特征。例如在猴體內(nèi)，BAX826的藥時(shí)曲線(xiàn)下面積(AUC0-tlast)約是百因止的4.8倍，這表明經(jīng)過(guò)PSA的化學(xué)修飾增加了藥物在體內(nèi)循環(huán)作用的時(shí)間，降低了清除率。針對(duì)BAX826的療效也在血友病A小鼠模型中進(jìn)行了初步探索。該研究結(jié)果同樣證明了BAX826較未經(jīng)修飾的rFⅧ療效更加持久[15-16]。

 

　　該藥物Ⅰ期臨床研究已經(jīng)進(jìn)行，該研究計(jì)劃納入30例既往經(jīng)治的重度血友病A患者，分為3個(gè)不同劑量組及兩次劑量爬坡梯度，用以探索BAX826的安全性并獲得人體藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

 

　　1.3BAY94-9027BAY94-9027為拜耳公司研制的B區(qū)缺失PEG化重組FⅧ。BAY94-9027通過(guò)特定位點(diǎn)PEG化(60kuPEG)以延長(zhǎng)半衰期。根據(jù)Ⅰ期研究結(jié)果，BAY94-9027的半衰期13.7～28.1h，平均18.7h。在Ⅱ、Ⅲ期研究結(jié)果中，86例患者隨機(jī)分為5d注射1次(45～60U/kg)和7d注射1次(60U/kg)BAY94-9027，年出血次數(shù)(ABR)分別為1.9次和3.9次。沒(méi)有嚴(yán)重藥物相關(guān)副反應(yīng)產(chǎn)生，無(wú)FⅧ抑制物產(chǎn)生?？傊?，2014年在澳大利亞墨爾本召開(kāi)的世界血友病聯(lián)盟(WFH)會(huì)議報(bào)告臨床研究顯示，BAY94-9027能夠以更少的注射次數(shù)(每5d或7d1次)達(dá)到良好的預(yù)防出血效果。

 

　　1.4Eloctate(rFⅧFc)近期，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了Biogen公司的Eloctate用于治療成人和兒童的血友病A。該重組藥物由FⅧ連接到人類(lèi)免疫球蛋白G1的Fc域。而Fc域能結(jié)合到新生Fc受體上，將免疫球蛋白重回收進(jìn)入循環(huán)而延緩其溶酶體降解，因此，延長(zhǎng)了治療的半衰期。Eloctate每3～5d注射1次，半衰期明顯延長(zhǎng)[17]。

 

　　1.5N8-GPN8-GP是諾和諾德公司在其原有的重組FⅧ產(chǎn)品turoctocogalfa基礎(chǔ)上，研制的一種PEG化的長(zhǎng)效rFⅧ制劑。平均半衰期達(dá)到原有rFⅧ的1.6倍，平均19.0h。Ⅲ期臨床試驗(yàn)中顯示良好的止血效果，175例既往接受過(guò)治療的血友患者入組進(jìn)行N8-GP每4d1次50U/kg的預(yù)防治療，11例患者按需治療。觀察21個(gè)月，中位ABR預(yù)防治療1.3次，而按需治療30.9次。84%～96%的出血能在1～2次注射后控制。預(yù)防治療的谷濃度為8%[6，18]。

 

　　長(zhǎng)效FⅧ的應(yīng)用的確減少了藥物注射次數(shù)，延長(zhǎng)了凝血因子保護(hù)時(shí)間，改善了血友病患者的生活質(zhì)量，但仍有一些問(wèn)題有待進(jìn)一步研究，如實(shí)際應(yīng)用中血友病患者ABR、體內(nèi)FⅧ半衰期、關(guān)節(jié)功能的評(píng)估、抑制物發(fā)生率和耐受性等。長(zhǎng)效FⅧ臨床試驗(yàn)表明，長(zhǎng)效FⅧ效果仍有明顯個(gè)體差異，一個(gè)劑量不能適用于所有的血友病患者。預(yù)防治療中仍應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)考慮到患兒的運(yùn)動(dòng)方式、生長(zhǎng)發(fā)育情況、年齡以及慢性關(guān)節(jié)病變等。各種長(zhǎng)效FⅧ產(chǎn)品特點(diǎn)及其在兒童的應(yīng)用見(jiàn)表1、表2[19]。

 

　　2FⅨ新藥

 

　　BAX326是Shire公司新開(kāi)發(fā)的人重組FⅨ，已在<12歲兒童血友病B的常規(guī)預(yù)防治療臨床試驗(yàn)中，取得滿(mǎn)意療效。每周1.8次，每次(49.5&plusmn;4.8)U/kg的注射，使患兒的年關(guān)節(jié)出血頻率減低到0～2次[20]。此外，近年來(lái)長(zhǎng)效FⅨ也有飛速發(fā)展，3個(gè)長(zhǎng)效FⅨ產(chǎn)品已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)并取得良好療效，平均半衰期延長(zhǎng)了2.4～4.8倍。分別是Biogen公司的rFⅨFC，Berhing公司的rFⅨ-FP，以及諾和諾德公司的N9-GP。長(zhǎng)效FⅨ療效見(jiàn)表3[19]。

 

　　3非凝血因子藥物

 

　　3.1ALT-AT3動(dòng)物模型中，F(xiàn)Ⅷ降低和抗凝血酶(AT)缺乏共同存在時(shí)，可以減輕其出血表型。因此，AT抑制可能作為新的治療方式應(yīng)用于止血治療。近期報(bào)道，iRNA通過(guò)轉(zhuǎn)錄后基因剪切抑制肝臟AT合成，已在活體中成功地釋放siRNA。目前，ALT-AT3的多中心Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行[21]。如果成功地應(yīng)用于臨床，則血友病A或B有望僅需每周甚至每月注射1次即可，而且，對(duì)抑制物陽(yáng)性血友病同樣有效。

 

　　3.2ACE910ACE910是一種人源化雙特異性單克隆抗體，可同時(shí)結(jié)合FⅨa和FⅩ，從而模擬FⅧ的輔因子功能。ACE910為IgG抗體，生物半衰期長(zhǎng)(2～3周)，免疫原性低，且皮下注射給藥方便。ACE910的Ⅰ期臨床試驗(yàn)在18例血友病A患者中進(jìn)行，2/3患者入組時(shí)FⅧ抑制物滴度3～111BU/mL。治療方案為皮下注射ACE9100.3mg/kg，1mg/kg或3mg/kg的ACE910，每周1次。結(jié)果顯示：所有患者耐受性良好；中位隨訪9.5個(gè)月，ABR均下降90%～100%(n=16)，抑制物陽(yáng)性與陰性的ABR相似[22]。

 

　　4血友病基因療法

 

　　血友病的基因治療是通過(guò)基因轉(zhuǎn)導(dǎo)方法，將正常的FⅧ、FⅨ基因?qū)牖颊唧w內(nèi)，糾正遺傳性基因缺陷，以持久產(chǎn)生可滿(mǎn)足止血需要的正常FⅧ、FⅨ，這種治療方法將為血友病的治療帶來(lái)新希望?；蛱娲委煹暮诵募夹g(shù)是基因轉(zhuǎn)移載體技術(shù)，載體可分為病毒載體和非病毒載體。其中非病毒載體的應(yīng)用已取得重大進(jìn)展，目前，已經(jīng)有幾項(xiàng)血友病A及B基因治療方法進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，如Shire公司的AAV8.FⅨ等已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，并觀察到用藥10個(gè)月后FⅨ活性仍保持在10%[23]。但血友病A的基因治療仍存在一些問(wèn)題，F(xiàn)Ⅷ不是AAV的理想基因，因?yàn)槠潴w積大、轉(zhuǎn)染效率低，需要多因素的修飾。盡管如此，前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也顯示出，使用FⅧ濃度為正常值的2倍時(shí)，出血時(shí)間縮短，但目前尚無(wú)人體數(shù)據(jù)。目前基因治療盡管已經(jīng)取得了一定進(jìn)展，但應(yīng)用于血友病仍有待于探索。

 

　　5用于抑制物陽(yáng)性血友病患者新藥

 

　　長(zhǎng)效PEG化的rFⅦa顯示出對(duì)FⅩ良好的激活能力。近期發(fā)表的PEGLiprFⅦa在抑制物陽(yáng)性的重型血友病患者中，與rFⅦa相比，顯示出明顯的止血效果，而沒(méi)有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于很少與人FⅧ抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，改進(jìn)了的豬來(lái)源的FⅧ也已用于抑制物陽(yáng)性血友病患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，其能有效控制出血，并能很好耐受，但該類(lèi)產(chǎn)品研究仍在進(jìn)行中[24-26]。此外，非凝血因子藥物包括抗凝途徑抑制劑和凝血因子模擬劑，也可用于抑制物陽(yáng)性的患者。