一、病 史

　　1.詢問(wèn)患者的飲食習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)情況 粗略計(jì)算每日所進(jìn)熱量，飲食過(guò)多而活動(dòng)過(guò)少是單純性肥胖癥的主要外因。

　　2.詢問(wèn)家族史 單純性肥胖癥患者常有父母肥胖，其弟兄輩及患者本人也自幼肥胖，家庭生活習(xí)慣多喜甜食、進(jìn)食量及次數(shù)較多、喜吃零食等。。

　　3.了解個(gè)人出生史及身體發(fā)育狀況，第二性征發(fā)育情況及性功能狀態(tài) 單純性肥胖癥患者無(wú)第二性征發(fā)育障礙，性功能多正常，而繼發(fā) 性肥胖癥患者多有第二性征發(fā)育障礙及性功能低下。此外，應(yīng)詢問(wèn)既往健康狀況，有無(wú)腦膜炎、腦炎、顱腦創(chuàng)傷、腫瘤病史，因繼發(fā)性肥胖癥都有明確的病因，肥胖僅為其臨床表現(xiàn)之一，尤其注意詢問(wèn)有無(wú)神經(jīng)精神病史、內(nèi)分泌及代謝性疾病病史，如甲狀腺功能減退、皮質(zhì)醇增多癥、巨人癥及肢端肥大癥、多毛閉經(jīng)溢乳、下丘腦綜合征等病史。

　　二、體格檢查

　　1.測(cè)量患者身高(m)、體重(kg)、體溫、血壓、腹圍及臀圍等 以了解患者有無(wú)肥胖及其程度，是否合并有體溫調(diào)節(jié)異常(下丘腦綜合征時(shí)體溫調(diào)節(jié)異常)和血壓升高。

　　肥胖癥的診斷主要根據(jù)體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和(或)分布異常。

　　（1）體重指數(shù)(BMI) 是較常用的衡量指標(biāo)。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2。WHO提出BMI≥25為超重，≥30為肥胖。亞太地區(qū)肥胖和超重的診斷標(biāo)準(zhǔn)專題研討會(huì)依據(jù)亞洲人往往在BMI相對(duì)較低時(shí)，就易出現(xiàn)腹型或內(nèi)臟肥胖并顯示患者高血壓、糖尿病、高脂血及蛋白尿的危險(xiǎn)性明顯增加，故提出BMI≥23為超重，BMI≥25為肥胖。

　　亞洲肥胖分類及其對(duì)策(表1)。

　?。?）理想體重 理想體重(kg)=身高(cm)-105;或身高減100后再乘以0.9(男性)或0.85(女性)。實(shí)際體重超過(guò)理想體重的20%者為肥胖;超過(guò)理想體重的10%又不到20%者為超重。

　?。?）體脂的分布特征可用腰圍或腰臀圍比(WHR)來(lái)衡量。腰圍為通過(guò)腋中線肋緣與髂前上棘間的中點(diǎn)的徑線距離;臀圍為經(jīng)臀部最隆起處部位測(cè)得的距離，腰臀比(WHR)為腰圍與臀圍的比值。腰圍男性≥90cm，女性≥80cm;腰臀比WHR>0.9(男性)或>0.8(女性)可視為中心型肥胖。

　?。?）皮下脂肪堆積程度 可由皮脂厚度來(lái)估計(jì)，25歲正常人肩胛皮脂厚度平均為12.4mm，大于14mm為脂肪堆積過(guò)多;肱三頭肌部位皮脂厚度：25歲男性平均為10.4mm，女性平均為17.5mm。

　?。?）內(nèi)臟脂肪 可用B型超聲、雙能X線骨密度儀、CT掃描或磁共振測(cè)定。在確定肥胖后，應(yīng)鑒別屬單純性肥胖或繼發(fā)性肥胖。

　　2.觀察身體外形及脂肪分布情況 單純性肥胖癥患者，男性脂肪分布以頸項(xiàng)部、頭部。軀干部為主;女性以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部為主。繼發(fā)性肥胖隨不同病因而異，如向心勝肥胖，滿月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌、紫紋。痤瘡為皮質(zhì)醇增多癥的特征;女性肥胖、多毛。閉經(jīng)不孕可能為多囊卵巢所致。體態(tài)肥胖、面容虛腫、皮膚干而粗糙、反應(yīng)遲鈍為甲狀腺功能減退特征。四肢末端肥大、面容丑陋為肢端肥大癥特征。

　　3.視力及視野檢查 下丘腦及垂體性肥胖尤其是該部位的腫瘤可致視力障礙，偏盲等。詳細(xì)的體格檢查是繼發(fā)性肥胖癥病因診斷的主要線索。

　　三、買驗(yàn)室檢查

　　(一)下丘腦及垂體功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

　　1.激素測(cè)定 ACTH、FSH、LH、TSH、GH、PRL測(cè)定，借以了解下丘腦及垂體功能，對(duì)下丘腦及垂體性肥胖的診斷有助。

　　2.TRH、LH-RH興奮試驗(yàn)

　　(1)TRH興奮試驗(yàn)：于清晨靜脈注射TRH200~500 μg，在注射前及注射后 15、30、60、90 min分別采血測(cè) TSH水平。正常人于注射后30 min血清 TSH出現(xiàn)峰值，可達(dá) 10~30 μg /L。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí) TSH無(wú)增高(無(wú)反應(yīng))原發(fā)性甲狀腺功能減退時(shí)血清TSH基礎(chǔ)值增高，靜脈注射TRH后TSH值明顯增高(明顯興奮);繼發(fā)性甲狀腺功能減退如病變?cè)谙虑鹉X，經(jīng)TRH刺激后TSH明顯升高;如病變?cè)谙倌X垂體經(jīng)TRH刺激后TS H無(wú)升高。垂體瘤、席漢綜合征、肢端肥大癥晚期等垂體病致TSH分泌不足，血清TSH水平低下，TRH刺激后反應(yīng)差，提示垂體TSH儲(chǔ)備功能差。

　　(2)LH-RN(LRH)興奮試驗(yàn)：鑒別性腺功能低下為原發(fā)性還是繼發(fā)性。上午8時(shí)靜脈注射LRH 100μg，于注射前及注射后 15、30、60 min采血測(cè)LH;然后隔日靜脈注射(或肌注)LRH100μg，共 3次后重復(fù)前述試驗(yàn)。正常人女性于注射后15min出現(xiàn)LH峰值，增至基礎(chǔ)值的3倍以上，絕對(duì)值增加 7.5 nmol/L以上，男性較女性低一倍。原發(fā)性性功能低下者，LH基值增高，注射LRH后LH峰值超過(guò)基值4~5倍(反應(yīng)明顯人病變?cè)诖贵w者，LH基值低，注射LRH后反應(yīng)差或無(wú)反應(yīng)，病變?cè)谙虑鹉X者，LH基值低，注射LRH后呈正?；蜓舆t反應(yīng)(峰值出現(xiàn)于注射LRH后60或9min)

　　(二)周圍腺體激素測(cè)定

　　1.甲狀腺激素測(cè)定TT3、TT4、FT3、FT4測(cè)定以了解甲狀腺功能。

　　2.腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)定：血尿皮質(zhì)醇、24h尿17-羥類固醇及 17-酮類固醇、24 h尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定，對(duì)皮質(zhì)醇增多癥性肥胖的診斷有助。皮質(zhì)醇增多癥早期與單純性肥胖經(jīng)上述化驗(yàn)鑒別仍困難者，應(yīng)進(jìn)行小劑量地塞米松(2mg/d)抑制試驗(yàn)，前者不被抑制。

　　3.胰島功能檢測(cè)

　　(1)空腹及餐后2h血糖測(cè)定：必要做口服葡萄糖(75 g)耐量試驗(yàn)(OGTT)對(duì)糖尿病(DM)及糖耐量異常(IGT)的診斷有助。

　　(2)胰島素及C肽測(cè)定：對(duì)胰腺性肥胖癥診斷有助。尤其胰島素釋放試驗(yàn)可以反應(yīng)胰島B細(xì)胞的儲(chǔ)備功能(于OGTT)同時(shí)測(cè)定血漿胰島素濃度)。

　　4.血脂測(cè)定。

　　5.立臥位水試驗(yàn)：顯示患者于立位時(shí)有水儲(chǔ)留現(xiàn)象。患者于清晨空腹排尿后，于20min內(nèi)飲水1000ml，然后每小時(shí)排尿一次，連續(xù)4h，記錄尿量。第一天取臥位(不用枕頭),第二天取立位如活動(dòng)或工作人正常人立位條件下排水率為飲水量的81.8+ 3.7%，臥位時(shí)排尿量等于飲水量甚至超過(guò)飲水量;水儲(chǔ)留性肥胖癥時(shí)立位尿量低于臥位尿量 50%以上。

　　四、器械檢查

　　(一)有關(guān)肥胖癥診斷方法的檢查

　　1.根據(jù)身高、體重診斷：首先根據(jù)患者年齡查出標(biāo)準(zhǔn)體重(見人體標(biāo)準(zhǔn)體重表),或以下公式計(jì)算：標(biāo)準(zhǔn)體重(㎏)=「身高(cm)-100」x0.9，如患者實(shí)際體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%可診斷為肥胖癥。但必須除外由于肌肉發(fā)達(dá)或水分儲(chǔ)留的因素。

　　2.皮膚皺褶卡鉗測(cè)量皮下脂肪厚度：25歲正常肩腫下皮下脂肪厚度平均為12.4㎜，超過(guò)14 ㎜為肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均價(jià).4mm，女性17.5㎜(正常人25歲值)

　　3.X線軟組織拍片計(jì)算皮膚脂肪厚度，超聲波反射照像法估計(jì)皮下脂肪厚度等方法(標(biāo)準(zhǔn)同卡鉗法)

　　4.根據(jù)體重質(zhì)量指數(shù)計(jì)算體重(kg)/身2(㎡)>24則為肥胖癥。世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：男性>27，女性>25為肥胖癥。

　　(二)CT、MRI

　　對(duì)下丘腦、垂體腫瘤、空泡蝶鞍、腎上腺腫瘤、胰島素瘤診斷有助。

　　(三)B型超聲

　　對(duì)腎上腺皮質(zhì)增生、腫瘤及胰島細(xì)胞瘤診斷有助。

　　(四)131I-19-碘化膽醇和計(jì)算機(jī)程序?qū)δI上腺掃描

　　對(duì)腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤診斷有助。