病因分類

　　原發(fā)性血漿HCO3-濃度升高和代謝性堿中毒最多見于 H+丟失過多、HCO3-攝入過多或由于血漿某些離子改變所致的 H+向細胞內轉移。此外原發(fā)性血漿HCO3-濃度升高在臨床上還常見于細胞外液或血漿被濃縮，特別是在原有擴容的基礎上，過多容量部分的體液被排出，而導致的縮容或濃縮，稱縮容性堿中毒或濃縮性堿中毒。根據以上分類，代謝性堿中毒的原因見表12-13-1。

　　臨床常用生理鹽水注入治療代謝性堿中毒，但非所有代謝性堿中毒患者都有效，即有些代謝性堿中毒患者不宜于應用注入生理鹽水治療。因此，臨床上又將代謝性堿中毒分為生理鹽水有效(saline-responsive)和生理鹽水無效(saline-resistant)兩大類，見表13-13-2。

　　表13-13-1 代謝性堿中毒的病因

　　一、H+丟失

　　(一)經消化道丟失

　　1.胃液丟失，如嘔吐或胃管引流

　　2.抗酸治療，尤其是用陽離子交換樹脂

　　3.失氯性腹瀉

　　(二)經腎丟失

　　1.懂嗓類利尿劑的應用

　　2.鹽類皮質激素過多

　　3.慢性高碳酸血癥后的代謝性堿中毒

　　4.氯攝入不足

　　5.大量坡華青霉素或其他青霉素衍生物的應用

　　(三)H+轉移到細胞內，如低鉀血癥

　　二、HCO3-過多

　　(一)大量輸血

　　(二)NaHCO3攝入過多

　　(三)乳-堿綜合征

　　三、縮容性堿中毒

　　心臟性水腫患者大量利尿劑應用

　　表13-13-2 代謝性堿中毒按注入生理鹽水療效分類

　　生理鹽水有效 生理鹽水無效

　　嘔吐或胃管引流 全身性水腫

　　大量應用利尿劑 鹽類皮質激素過多

　　Cl-攝入不足 嚴重低鉀血癥

　　高碳酸血癥后 腎衰竭

　　機 理

　　原發(fā)性血漿HCO3-濃度升高和代謝性堿中毒最多見于體內H+丟失過多，這些H+來自細胞內H2CO3的解離，即CO2+H2O→H2CO3→H++HCO3-。因此，每丟失1mmol/L的H+就產生分子數相等的即 lmmol的HCO3-。正常腎臟具有排出過多的HCO3-而維持酸堿平衡的能力，在腎功能有障礙的情況下許多誘因或少量的HCOi負荷便可導致代謝性堿中毒的發(fā)生。如臨床常見的酸血癥(包括呼吸性或代謝性的)、循環(huán)血容量不足和低血鉀等，這些誘因都可使腎小管泌H+增加和HCO3-重吸收增加。酸血癥時泌H+增加和HCO3-重吸收增加是代償性的，而血容量不足和低血鉀，泌H+和重吸收HCO3-增加將促進代謝性堿中毒的發(fā)生。臨床上嚴重腎功能障礙或腎衰竭時由于大量酸性代謝產物的不能排出，泌H+障礙和HCO3-的大量消耗，主要發(fā)生代謝性酸中毒。這種患者給予堿性藥物治療一旦過量，很容易發(fā)生代謝性堿中毒。

　　除利K+利尿劑外，大多數利尿劑都可引起代謝性堿中毒，如味塞米、依他尼酸和睦嗓類利尿劑因抑制腎小管NaCL和水的重吸收，使遠端腎小管尿液流量增加入“丟失增加，導致低血鉀。低血鉀使H+轉移入細胞，并增加腎臟泌H+與重吸收HCO3-，導致代謝性堿中毒。代謝性堿中毒又促使低血鉀，兩者互為因果，導致惡性循環(huán)的發(fā)生。鹽皮質激素(醛固酮)過多將促使遠端腎小管和集合管泌H+和K+，重吸收Na+，因此鹽皮質激素分泌過多H+丟失增多并導致低鉀血癥和代謝性堿中毒。但上述效應的發(fā)生必須有足量的Na+和水達到遠端腎單位，當有效循環(huán)血量不足血容量明顯減少時，到達遠端腎單位的Na+和水也減少，此時盡管存在繼發(fā)性醛固酮增多癥，腎臟由K+和H+的分泌可能相對不變，甚至不出現低血鉀和代謝性堿血癥，而應用利尿劑或其他因素使遠端腎單位Na+水量增加即尿液流量增加時，將出現低鉀血癥和代謝勝堿中毒。此外CL-攝入不足時腎小管內可供重吸收的CL-量減少，CL-的重吸收伴有Na+的重吸收，CL-的重吸收減少，Na+在遠端腎小管的重吸收加強，即泌H+、K+重吸收Na+的方式增強，因泌H+增多將促使代謝性堿中毒的發(fā)生。失氯性腹瀉為一種罕見的先天性疾患，患者有重吸收CL-和分泌HCO3-的缺陷，其糞便中CL-濃度很高，可達 140 mmol/L。

　　血容量不足主要是指有效循環(huán)血量減少，不僅大失血、嘔吐或利尿劑可致有效循環(huán)血量不足，原發(fā)性心輸出量減少(心力衰竭)、肝硬化腹水生成、微循環(huán)淤血回心血量減少等，也都可致有效循環(huán)血量減少。血容量不足時代謝性堿中毒發(fā)生的主要機制為，血容量減少為了恢復并維持正常血容量，Na+的重吸收必然增強，除了CL-重吸收伴有的 Na+重吸收部分外，其余部分的Na+主要通過與H+、K+ 的交換被重吸收，因此，Na+的回吸收增加必然伴有泌H+的增加和HCO3-的重吸收增加。代謝性堿中毒發(fā)生后血漿HCO3-濃度升高必然伴有血漿CL-濃度減少，后者必然造成原尿中CL-減少。CL-減少將進一步加重代謝性堿中毒。

　　臨床可見大劑量應用坡十青霉素和青霉素后發(fā)生堿血癥，這主要是由于凌個青霉素每克含Na+4.7mmol，含量相當可觀，且當羧芐青霉素通過腎臟排出時，它以不被重吸收的陰離子形式起作用，它含有的Na+要被重吸收，是與H+、K+相交換，由于泌H+、K+增多導致低鉀血癥和代謝性堿中毒。

　　代謝性堿中毒的發(fā)生除泌H+增多，H+丟失以外，還可能由于HCO3-攝入過多，如大量輸血時血液抗凝多用拘檬酸.右旋糖配為抗凝劑，500 ml血液中含有能代謝為HCO3-的枸檬酸鹽為 16.8mmol/L。枸檬酸與其他有機陰離子(如乳酸、乙酸)一樣，在體內能迅速代謝轉化為二氧化碳和水并生成HCO3-。乙酸鹽和枸檬酸鹽還可作為防腐劑用于制作入血漿蛋白溶液(血漿容量擴張劑入臨床治療代謝性酸中毒時直接給予NaHCO3，過量將導致堿中毒，特別是乳酸和酮酸酸中毒，因為其體內的HCO3-并無真正的明顯損耗(隨尿液排出的陰離子除外)、在體內的陰離子(乳酸和β-羥丁酸等)經代謝將導致HCO3-的再生成，過量應用外源性HCO3-，將造成HCO3-在體內過多并發(fā)生代謝性堿中毒。