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關(guān)于胰腺炎的這5個問題 一定要了解

摘要：當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺或全身感染時，致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，抗菌藥物應(yīng)選擇奎諾酮類或頭孢類抗菌藥物，聯(lián)合針對厭氧菌的甲硝唑。

 問：急性胰腺炎是否應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物？

 
在急性胰腺炎治療中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的作用及意義尚存在爭議。我國2014年《急性胰腺炎診治指南》提到針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染。
 
通過對涉及抗菌藥物使用時機(jī)的6篇RCT研究進(jìn)行薈萃分析，《日本急性胰腺炎治療指南（2015）》的意見為：輕癥胰腺炎無需抗生素預(yù)防性應(yīng)用，重癥患者發(fā)病24～72h內(nèi)提倡預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可顯著降低病死率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率，建議及循證等級分別為1A及2B；但在抗菌藥物類別、使用時限方面仍無確切意見，不建議連續(xù)使用2周以上。
 
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當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺或全身感染時，致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，抗菌藥物應(yīng)選擇奎諾酮類或頭孢類抗菌藥物，聯(lián)合針對厭氧菌的甲硝唑。

問：如何區(qū)分輕癥或重癥急性胰腺炎？
 
多數(shù)重癥胰腺炎患者經(jīng)歷了不同時間的輕癥階段，因此在起病72h內(nèi)對輕癥患者應(yīng)密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)下列任意情況，應(yīng)考慮重癥急性胰腺炎：1.出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征；2.出現(xiàn)器官衰竭；3.起病后72h的胰腺CT評分≥6分；4.APACHEⅡ評分≥8。
 
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起病后72hCT對胰腺病變的分級：
 
CT嚴(yán)重指數(shù)＝未增強(qiáng)＋增強(qiáng)CT積分，最高10分，≥6分為重癥。
 
問：需飲酒多久才能診斷酒精性胰腺炎？
 
酒精性胰腺炎常表現(xiàn)為從間斷發(fā)作的AP到慢性不可逆性改變的過程,近5%的重度飲酒者出現(xiàn)明顯AP的臨床癥狀，2013年美國胃腸病學(xué)會《急性胰腺炎治療指南》中提示：僅在患者有嚴(yán)重酗酒史（飲酒≥50g/d,且>5年）時方可診斷為酒精性胰腺炎。臨床上明顯的酒精性胰腺炎僅發(fā)生在<5%的重度飲酒者身上。
 
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酒精可通過縮膽囊素（CCK）介導(dǎo)，促進(jìn)胰液分泌，大量胰液遇到相對狹窄的胰管，胰管壓力將增加。此外。過度飲酒還可使大量胰酶在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前活化，或當(dāng)其在胰腺內(nèi)氧化過程中產(chǎn)生大量活性氧（ROS），繼而激活炎性介質(zhì)，引發(fā)急性胰腺炎。
 
問：為什么高甘油三酯（TG）患者易發(fā)生急性胰腺炎？
 
目前關(guān)于高甘油三酯導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生機(jī)制尚不明確，比較公認(rèn)的機(jī)制如下：
 
在正常情況下，游離脂肪酸（FFA）與白蛋白的結(jié)合物對細(xì)胞沒有毒性，但如FFA產(chǎn)生過多，超出白蛋白的結(jié)合能力，胰腺內(nèi)高濃度聚集的FFA就會產(chǎn)生組織毒性，損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管，導(dǎo)致AP發(fā)生。另外，血液粘稠度增加及其導(dǎo)致的組織低灌注、缺血，或許也是TG引起持續(xù)臟器損傷的可能機(jī)制之一。
 
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高脂血癥性急性胰腺炎除外急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，還具備下列特征：TG≥5.65mmol/L和血清呈脂濁狀態(tài)；發(fā)病前無飲酒；排除其他病因，如酒精性、膽源性或高血鈣等。且因20%以上的AP可觀察到乳白色血清,因此,懷疑高甘油三酯血癥的患者出院后1個月應(yīng)重新評估空腹甘油三酯水平。
 
問：哪些胰腺炎的患者的血淀粉酶可能不會出現(xiàn)升高?
 
重癥胰腺炎的患者；輕癥胰腺炎患者；高甘油三脂患者及急性胰腺炎恢復(fù)期患者。
 
臨床上將α-淀粉酶(AMY)用于胰腺炎診斷時，應(yīng)注意AMY增高幅度與病情嚴(yán)重程度不成比例，若原來AMY已增高卻發(fā)生與癥狀不相應(yīng)的降低時，常提示兇險的壞死性胰腺炎的可能。胰腺嚴(yán)重壞死型患者，因胰腺腺泡嚴(yán)重破壞，AMY生成很少，故其值并無增高表現(xiàn)。因此患者是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清AMY是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。
 
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AMY的同工酶包括胰型（P型）和唾液型（S型）及其亞型同工酶；P型AMY主要來源于胰腺，S型AMY主要來源于唾液腺。此外，血清中還可出現(xiàn)巨淀粉酶，該酶可能由S型AMY與IgG或IgA等聚合而成。血清中AMY因分子量小，故可從腎小球?yàn)V過而由尿中排出，半衰期很短，約2小時，所以疾病時血清AMY增高持續(xù)時間較短。
 
1.參考范圍：采用碘-淀粉兩點(diǎn)比色法時，血清為80～180U，尿液為100～1200U；采用4NP-G7連續(xù)監(jiān)測法時，血清<125U/L，尿<500U/L。
 
2.臨床應(yīng)用價值：血清和尿液AMY活性是診斷胰腺疾病的重要指標(biāo)。急性胰腺炎時，AMY溢出胰腺外，迅速吸收人血，由尿排出，故血和尿中的AMY顯著增高。急性胰腺炎發(fā)病后2-3小時，血清AMY開始增高，多在12-24小時達(dá)高峰，高于參考值5倍即有診斷意義；2-5天下降至正常，重癥患者持續(xù)時間較長。如AMY降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)。
 
另外要注意，一些其他疾病如消化性潰瘍、闌尾炎、膽道疾病時，血清AMY亦可增高，但一般不超過150-200U/L；而在急性胰腺炎時血清AMY一般超過500U/L。
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