中國(guó)人群梅毒性葡萄膜炎的千變?nèi)f化

2019-05-21 來源：協(xié)和眼科咨詢標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：梅毒性葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)各異，可以“偽裝”成任何形式的葡萄膜炎類型。相對(duì)特征性的是ASPPC，但是比例并不是很高。

眾所周知，梅毒可引起全身多個(gè)組織器官的損害，眼部的梅毒性葡萄膜炎可出現(xiàn)在梅毒感染的任何階段，最長(zhǎng)見于2期和3期。因其臨床表現(xiàn)變化各異，臨床上往往出現(xiàn)誤診。目前青霉素G對(duì)該病的治療是毋庸置疑的，也是一個(gè)經(jīng)典的共識(shí)，治療效果理想。但因目前關(guān)于梅毒性葡萄膜炎的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)的研究多見于歐美國(guó)家，我國(guó)關(guān)于這方面的研究尚少。近期，來自復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉醫(yī)院的學(xué)者們對(duì)15例梅毒性葡萄膜炎患者進(jìn)行了回顧總結(jié)。

15例患者均進(jìn)行了兩種梅毒血清學(xué)檢查：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR），作為定量檢查，用于判斷療效、病情活動(dòng)程度。梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA），特異性強(qiáng)，用于梅毒感染的確證。同時(shí)進(jìn)行HIV抗原／抗體檢測(cè)。通過眼部相關(guān)檢查，包括：視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、眼部B超、眼底彩色照相、FFA、OCT及ERG等，以確定眼部梅毒性葡萄膜炎診斷。治療方面：首選每日靜脈輸用18-24百萬(wàn)單位的青霉素，持續(xù)2周，對(duì)青霉素過敏者可靜脈輸用頭孢曲松每日2克，持續(xù)2周。對(duì)于有前房炎癥反應(yīng)的患者，局部可應(yīng)用激素類抗炎藥和散瞳藥物治療。

RuiZhang等對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)男性患者占60%，女性占40%，平均年齡50歲，73%的患者累及雙眼，所有患者RPR及TPPA均為陽(yáng)性，2例患者合并HIV感染。部分患者伴有全身其它器官受累，隨訪時(shí)間6－23個(gè)月不等［1］（表1）。眼部癥狀：所有患者均出現(xiàn)了視物不清，接近一半的患者出現(xiàn)視物變色及眼前漂浮物，20%的有眼痛癥狀。眼部檢查：92.3%患者出現(xiàn)玻璃體混濁(圖4)，40%為重度混濁，前房炎癥及羊脂狀KP緊隨其后，發(fā)病率為76.9%，約50%患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，1/3的患者有并發(fā)性白內(nèi)障及視乳頭炎（圖3），梅毒性葡萄膜炎也可出現(xiàn)虹膜后粘連，Busacca結(jié)節(jié)，眼壓升高，急性梅毒行后極部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎［1,2］（1990年Guess提出）(圖1-2)，CME，ERM，視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜片狀出血，視盤萎縮等臨床表現(xiàn)。該組患者的治療效果比較理想，得到及時(shí)控制的患者眼部炎癥及眼壓均平穩(wěn)，治療后視力均值達(dá)0.8，RPR全部轉(zhuǎn)陰。1例復(fù)發(fā)病人經(jīng)過及時(shí)治療后視力恢復(fù)良好。當(dāng)然也有誤診耽誤治療的患者，預(yù)后不甚理想。

表1梅毒性葡萄膜炎患者的臨床基本信息

急性梅毒性后極部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.ASPPC）：a.眼底彩照：左眼后極部視網(wǎng)膜外層區(qū)域的黃白色鱗狀病灶，病灶大而孤立。b,c,d.眼底血管熒光造影：早期呈病灶區(qū)域弱熒光,中晚期可見病灶區(qū)域逐漸增強(qiáng)的高熒光。OCT：可見黃斑前膜，黃斑區(qū)局部IS/OS層欠連續(xù)及RPE不規(guī)則增厚。

ASPPC：a-b:眼底彩照示右眼后極部可見大而孤立的視網(wǎng)膜黃白色鱗狀病灶。c-d:眼底血管熒光造影示中晚期可見病灶區(qū)域逐漸增強(qiáng)的高熒光。a:OCT示治療前黃斑區(qū)局部IS／OS層消失，RPE不規(guī)則增厚，散在多個(gè)細(xì)小結(jié)節(jié)狀隆起，脈絡(luò)膜層點(diǎn)狀高信號(hào)。b:OCT示治療后IS/OS層及RPE基本恢復(fù)正常。

梅毒性視網(wǎng)膜血管炎及視乳頭炎：a.眼底彩照：右眼視盤及視網(wǎng)膜水腫，靜脈增粗迂曲。b-c.FFA：視盤及視網(wǎng)膜血管熒光滲漏。d.OCT：黃斑區(qū)網(wǎng)膜下液及RPE異常（圖3）。

玻璃體“雪球樣”混濁：雙眼周邊視網(wǎng)膜前玻璃體散在數(shù)個(gè)白色雪球樣混濁，實(shí)為炎癥細(xì)胞的聚集。

作者將本研究結(jié)果與其他研究進(jìn)行了比較總結(jié)：1、性別：國(guó)外的文獻(xiàn)多以男性顯著，本研究男女比例基本對(duì)等，男性稍偏多一些；2、國(guó)外梅毒患者合并HIV比例較高，本研究只有2例，占13.3%；3、新加坡的一項(xiàng)研究曾報(bào)道前部葡萄膜炎是其最常見的臨床表現(xiàn)，而本研究患者后節(jié)組織均不同程度受累，未發(fā)現(xiàn)單純前部葡萄膜炎的病例；4、ASPPC被認(rèn)為是梅毒性葡萄膜炎發(fā)病的特征性眼部表現(xiàn)，常合并HIV。本研究該特征出現(xiàn)的較少，最多見的眼底病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜血管炎和視盤炎，同時(shí)玻璃體混濁也是常見的表現(xiàn)；5、該病若耽誤診治，長(zhǎng)時(shí)間的CME和視神經(jīng)病變最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。因梅毒性葡萄膜炎是一個(gè)善于偽裝的高手，臨床表現(xiàn)變化多端，誤診極其常見，及時(shí)的診斷和治療是診治該病的關(guān)鍵。

梅毒性葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)各異，可以“偽裝”成任何形式的葡萄膜炎類型。相對(duì)特征性的是ASPPC，但是比例并不是很高。玻璃體混濁、前節(jié)炎癥、視網(wǎng)膜血管炎、視乳頭炎相對(duì)常見，但不特異。梅毒性葡萄膜炎在我們專業(yè)組門診并非罕見，而且部分患者為老年人，應(yīng)警惕。所幸的是大部分患者病程較為緩慢，而且對(duì)驅(qū)梅治療反應(yīng)良好。

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