DR是西方發(fā)達(dá)國家成年人的首位致盲原因[1]，DME是DR的臨床表現(xiàn)之一，是DR患者視力損害的主要原因。目前多認(rèn)為主要由黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障(血一視網(wǎng)膜內(nèi)屏障)和(或)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(RPE)屏障(血一視網(wǎng)膜外屏障)功能損害引起[2]。DME臨床表現(xiàn)主要為視力減退，可伴有相對(duì)或絕對(duì)性中心暗點(diǎn)。DME的治療包括藥物、激光和手術(shù)，玻璃體腔注射曲安奈德（IVTA）治療黃斑水腫效果明確，但并發(fā)癥多；局部光凝治療往往只能降低視力喪失的速度，并不能提高視力，因此不能滿足患者要求。IVTA聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝（PRP）可能是DME的有效治療方法，并能阻止PRP后黃斑水腫所致視功能失調(diào)的發(fā)生[3]，但并發(fā)癥也較多。玻璃體手術(shù)治療DME已在臨床開展，術(shù)后功能評(píng)價(jià)技術(shù)日益完善，現(xiàn)就DME玻璃體手術(shù)治療的術(shù)后功能評(píng)價(jià)研究綜述如下。

　　1 DME玻璃體手術(shù)進(jìn)展

　　DME，包括牽拉性黃斑水腫和彌漫性黃斑水腫，中心凹的牽拉可造成牽拉性黃斑水腫，糖尿病纖維血管膜的牽拉可造成檢眼鏡下典型硬性滲出的外觀，萎縮性纖維血管膜也可造成類似黃斑皺褶的改變，使中心部視網(wǎng)膜扭曲變形。DME玻璃體手術(shù)中，內(nèi)界膜（ILM）剝除與否對(duì)視力的影響尚存在爭(zhēng)議，但術(shù)者的剝膜技術(shù)對(duì)患者術(shù)后功能預(yù)后具有一定影響。自體血清纖溶酶、吲哚青綠（ICG）/臺(tái)盼藍(lán)、曲安奈德等的輔助物應(yīng)用使剝膜操作更容易。Sakumad等[4]用DME患者的自體纖溶酶作為輔助物進(jìn)行玻璃體手術(shù)，觀察手術(shù)前后視力，OCT測(cè)量的黃斑厚度改變，發(fā)現(xiàn)單用自體纖溶酶便可獲得完全的玻璃體后脫離（PVD），無需機(jī)械性形成PVD，術(shù)后所有患者的黃斑結(jié)構(gòu)恢復(fù)，視力不變或不同程度提高。Remzi等[5]發(fā)現(xiàn)0.25%的ICG溶液能降低ILM對(duì)視網(wǎng)膜的粘附力，使負(fù)壓抽吸作用下ILM剝除更容易。盡管吲哚青綠（ICG）能使ILM可視化而被完全剝除，但I(xiàn)CG可能潛在性損害視神經(jīng)纖維而導(dǎo)致不利的視覺后果[6]。

　　Tetsuju等[7]觀察ICG輔助的玻璃體手術(shù)后紅外熒光的持續(xù)情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)，在黃斑孔、視盤、激光斑、視神經(jīng)纖維，尤其是血管弓區(qū)域可見強(qiáng)熒光。末次隨訪時(shí)（術(shù)后16-36mon），67%的患眼仍有紅外熒光，包括與黃斑孔、視網(wǎng)膜水腫和激光斑相對(duì)應(yīng)的熒光。ICG在玻璃體腔能存留數(shù)年，需要長(zhǎng)期細(xì)致地觀察ICG的副反應(yīng)。曲安奈德作為輔助物進(jìn)行ILM剝除，未觀察到術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，可作為術(shù)中染色劑[8]，能清晰顯示ILM上殘留的后部玻璃體，與標(biāo)準(zhǔn)PPV相比，效率更高[9 ]。但有人報(bào)道[10]對(duì)于曾行玻璃體手術(shù)聯(lián)合ILM剝除者，曲安奈德在黃斑前的沉積，即使很短暫也會(huì)造成不可逆的細(xì)胞毒性。此外，術(shù)中注射曲安奈德可使術(shù)中和術(shù)后的顯像模糊，尤其是對(duì)于親水性丙烯材料人工晶體植入術(shù)后者，因?yàn)轶w外研究表明曲安奈德結(jié)晶具有和親水性丙烯人工晶體的粘附趨勢(shì)[11]。亦有玻璃體手術(shù)后俯臥位造成曲安奈德結(jié)晶在晶狀體后囊沉積的報(bào)道[12]。IVTA應(yīng)用的最大并發(fā)癥為高眼壓，此外也可見白內(nèi)障、出血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等[13。目前多數(shù)研究認(rèn)為玻璃體手術(shù)可以有效改善黃斑水腫，提高DME患者的視力，且對(duì)激光、玻璃體腔注藥無明顯效應(yīng)的持續(xù)性黃斑水腫，亦可選擇玻璃體切除術(shù)，以獲得視力改善[14]。但玻璃體手術(shù)治療亦有著嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[15]，包括醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，玻璃體積血，新生血管性青光眼，黃斑中心凹硬性滲出，黃斑萎縮及黃斑上膜。這些并發(fā)癥中造成最佳矯正視力（BCVA）下降2行或2行以上的原因是新生血管性青光眼，黃斑萎縮，硬性滲出及黃斑前膜。故手術(shù)醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前及術(shù)后檢查，熟練掌握手術(shù)技巧。

　　2 DME玻璃體手術(shù)后功能評(píng)價(jià)

　　2.1視力

　　視力是視功能評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，主要反應(yīng)黃斑的視功能。幾項(xiàng)回顧性研究表明玻璃體切除術(shù)能使所研究的多數(shù)DME視力提高[16，17]。無可見牽拉的黃斑水腫通過玻璃體切除術(shù)可以獲得功能改善，手術(shù)的病理生理學(xué)依據(jù)是縮短氧和營養(yǎng)成分從玻璃體到視網(wǎng)膜的距離，也使視網(wǎng)膜的細(xì)胞因子到達(dá)玻璃體更加容易，從而避免了細(xì)胞因子積存在黃斑組織內(nèi)導(dǎo)致黃斑水腫[18]。但Dhingra等[19]報(bào)道對(duì)不存在VMT的DME患者，玻璃體手術(shù)不能提高患者視力。Shimonagano等[20]回顧性分析了DME47例61眼行玻璃體手術(shù)后隨訪平均24.8mon（6-60mon）的視力變化情況，發(fā)現(xiàn)PPV術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)均能維持有效地視力提高，術(shù)后最終視力與術(shù)前視力呈正相關(guān)，無黃斑囊樣水腫者視力預(yù)后較好。Shah等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、干預(yù)性研究，結(jié)論相反，玻璃體手術(shù)聯(lián)合ILM剝除后，周邊視敏度下降。 Yamamoto等[22]研究PPV治療DME的長(zhǎng)期效果，術(shù)后隨訪（24.6±7.3）mon，術(shù)后12mon視力較術(shù)前明顯提高，并持續(xù)至少24個(gè)月，術(shù)前BCVA≤0.05的患眼，術(shù)后2年BCVA較術(shù)前明顯下降，術(shù)前BCVA＜0.3的患眼，術(shù)后能獲得0.5以上BCVA的可能性很小。因此，他們認(rèn)為在術(shù)前患眼BCVA＞0.05的患者，可以進(jìn)行玻璃體手術(shù)。

　　PPV術(shù)中ILM剝除 與不剝除尚有爭(zhēng)論，近來多數(shù)作者發(fā)現(xiàn)剝除ILM視力改善更顯著[24]，這是因?yàn)閮?nèi)界膜剝除術(shù)不僅能徹底松解黃斑牽拉，而且能抑制了星形膠質(zhì)細(xì)胞在視網(wǎng)膜表面的增生，另外去除了作為Muller細(xì)胞基底膜的ILM，理論上可導(dǎo)致視網(wǎng)膜原生質(zhì)構(gòu)架改變，進(jìn)而加快彌漫性DME的吸收[25]。光凝無效的DME，PPV聯(lián)合ILM剝除是有效的手段，術(shù)后水腫改善，視力提高 [26，27]。但Branisteanu等[28]的研究則表明光凝后DME持續(xù)性存在眼，PPV聯(lián)合ILM剝除前光凝次數(shù)越多，視力越差，視力獲得明顯提高眼僅見于術(shù)前光凝次數(shù)小于3次者。對(duì)于后Tenon 囊下注射曲安奈德無效的彌漫性黃斑水腫，玻璃體手術(shù)切除后部玻璃，解除玻璃體視網(wǎng)膜的廣泛粘連，并剝除ILM能提高視力，使黃斑水腫減輕，厚度降低[29]。Stolba 等[30]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)ILM剝除優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后視力隨手術(shù)時(shí)程的延長(zhǎng)而下降，呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系。Atul等 [31]比較PPV聯(lián)合ILM剝除與改良格子樣激光光凝治療彌漫性DME的效果，術(shù)后6個(gè)月兩組間視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但I(xiàn)LM剝除組的中心凹厚度和黃斑容積較激光治療組明顯變小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而視力的提高與中心凹厚度的降低不相關(guān)。Jignesh 等[32]前瞻性比較了常規(guī)PPV和PPV聯(lián)合ILM剝除兩種手術(shù)方式的有效性，發(fā)現(xiàn)ETDRS視力表視力以及旁中心錐細(xì)胞功能無明顯改善，ILM剝除組與未剝除組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為對(duì)于彌漫性CSME，ILM剝除后視力提高有限。Yasutaka等[33]回顧性分析了三種手術(shù)方法治療DME的長(zhǎng)期結(jié)果。傳統(tǒng)的PPV、曲安奈德輔助的PPV和曲安奈德輔助的PPV聯(lián)合ILM剝除。評(píng)估術(shù)前后的BCVA，結(jié)果所有患者術(shù)后BCVA平均提高0.68（p=0.005）,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.450）。3種方法治療DME18mon后BCVAs差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2. 2視覺電生理

　　多焦視網(wǎng)膜電圖（mf-ERG）應(yīng)用m-序列刺激技術(shù)，在4～16min的短時(shí)內(nèi)可使大約60o直徑的中心視野范圍內(nèi)產(chǎn)生61～241個(gè)局部ERG信號(hào)，這一記錄能較全視野ERG更為完善、更精確反映后極部視網(wǎng)膜功能的局部信息[34]，是一項(xiàng)可以用地形圖形式描繪視網(wǎng)膜功能的客觀檢測(cè)技術(shù)[35]。Jin M [36] 等研究玻璃體手術(shù)對(duì)DME患者黃斑及黃斑周圍視網(wǎng)膜區(qū)域的影響，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1，2，3，4，5及6mon時(shí)mf-ERG，OCT 及視力改變，與治療前數(shù)據(jù)比較，黃斑及其周邊區(qū)域的P1波從術(shù)后第2個(gè)月起開始下降，術(shù)后第3mon起波幅升高；N1波無明顯改變，黃斑功能的改變的mf-ERG表現(xiàn)與黃斑OCT的形態(tài)學(xué)改變一致，表明隨著黃斑水腫的逐漸消退，黃斑視功能逐漸提高，mf-ERG或許可以作為玻璃體手術(shù)前后DME功能的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這與Yamamoto 等[37]的研究結(jié)論一致。從而也說明玻璃體手術(shù)不僅減輕了黃斑水腫，提高了視力，也使黃斑及其周圍視功能的恢復(fù)得到加強(qiáng)，mf-ERG系統(tǒng)記錄的黃斑反應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)DME玻璃體手術(shù)效果的有用工具。Shuichi 等[38]發(fā)現(xiàn)玻璃體切除術(shù)建立玻璃體后脫離能提高DME眼視力，明顯降低中心凹厚度；黃斑mf-ERG延長(zhǎng)的峰時(shí)恢復(fù)，表明黃斑生理功能的改善，但波幅改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，mf-ERG檢查結(jié)果顯示DME患者術(shù)后黃斑區(qū)視功能以P1波變化為主，隨時(shí)間延長(zhǎng)，視功能逐漸增強(qiáng)。馬進(jìn)等[39]DME患者玻璃體手術(shù)后與術(shù)前mf-ERG檢查結(jié)果相比，P1波振幅和潛伏期波形均顯示患者于術(shù)后4至5個(gè)月視功能改善明(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間段的P1波振幅比較，亦顯示患者視功能從術(shù)后4個(gè)月起改善明顯(P<0.05);術(shù)后黃斑區(qū)P1波振幅的增加與中心凹厚度的消退呈線性正相關(guān)(P<0.01)。Terasaki等[40]的研究表明DME眼行玻璃體手術(shù)后早期局部黃斑視網(wǎng)膜電圖（FMERG）的a波和b波潛時(shí)延遲。

　　視覺誘發(fā)電位（VEP）是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生電活動(dòng)，傳導(dǎo)到皮層的視覺中樞后引起的電位變化，反映了從視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞經(jīng)視路到視皮層的神經(jīng)傳遞過程。多焦視覺誘發(fā)電位（mf-VEP）可以將視網(wǎng)膜分為許多小區(qū)，應(yīng)用偽隨機(jī)m-序列來控制圖形的黑白變化，同時(shí)分別刺激各不同小區(qū)，然后應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)換把對(duì)應(yīng)于各小區(qū)的波形分離提取出來，并可用一立體圖像直觀地顯示對(duì)應(yīng)于視網(wǎng)膜各部位的反應(yīng)密度，從而反映視網(wǎng)膜各部位的視功能。黃斑病變主要損害中心區(qū)視功能，視網(wǎng)膜一二級(jí)神經(jīng)元受損后，使得視覺刺激向神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的傳遞發(fā)生延遲，從而使波峰的潛伏期延長(zhǎng)；一二級(jí)神經(jīng)元受損也使得向視覺中樞傳遞的視覺信息量減少，導(dǎo)致振幅降低[41]。

　　3 OCT評(píng)價(jià)

　　傳統(tǒng)的裂隙燈生物顯微鏡，眼底照相，眼底血管造影術(shù)（FA）等技術(shù)在DME的診斷和隨訪觀察中起到了一定作用，但因靈敏度低，可能漏掉視網(wǎng)膜細(xì)微改變，或者對(duì)視網(wǎng)膜改變只能定性而不能量化。OCT作為一種新的成像模式，能提供前所未有的高分辨率并能原位顯示眼內(nèi)微小結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)斷層圖像，4年前被引入臨床以來，已經(jīng)成為臨床實(shí)踐中診斷和處理包括黃斑，視神經(jīng)和眼前節(jié)等內(nèi)眼疾病的獨(dú)立工具。Jorgen等[42]的研究表明OCT是VMT綜合征行玻璃體手術(shù)前后評(píng)估黃斑厚度的好方法，玻璃體手術(shù)在多數(shù)VMT患者能改善視力。Shah等[21]通過研究猜測(cè)OCT圖像中出現(xiàn)的視網(wǎng)膜下液（SRF）是滲透造成的，而不是牽拉；認(rèn)為只有臨床或OCT檢查存在黃斑牽拉征象的DME患者行玻璃體手術(shù)方可獲得視力提高。Pascale 等[43]的研究亦表明玻璃體手術(shù)能有效治療存在VMT的彌漫性DME，但對(duì)無牽拉者無效。而Ates等[44]報(bào)告彌漫滲漏型的DME患者行PPV聯(lián)合ILM剝除后視力提高，DME減輕，平均隨訪（27.6±7.2） mon，效果能長(zhǎng)期維持，但術(shù)后晚期階段可能復(fù)發(fā)。Brian等[45]研究DME在OCT的不同形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與視力的關(guān)系，與以往的研究一致，CME較伴有彌漫性視網(wǎng)膜增厚者視網(wǎng)膜厚度增加更多；視網(wǎng)膜厚度與視力負(fù)相關(guān)，而且視網(wǎng)膜厚度每增加100μm，視力下降0.16個(gè)對(duì)數(shù)視力表單位；他們還發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜厚度不是影響視力的唯一因素，水腫的類型對(duì)視力的影響最大，與其它類型相比，單純CME出現(xiàn)就能使視力下降相應(yīng)0.4個(gè)對(duì)數(shù)視力表單位，這點(diǎn)與國內(nèi)劉瓊等[46] 運(yùn)用FFA研究的結(jié)論一致。Patel等[47]前瞻性觀察到持續(xù)性彌漫黃斑水腫玻璃體手術(shù)后黃斑結(jié)構(gòu)和功能變化，隨訪12mon，平均中心凹厚度降低，黃斑平均容積減小，視力提高。

　　多數(shù)研究表明DME行PPV或PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)后，能使黃斑水腫減輕，OCT檢查表現(xiàn)為黃斑區(qū)厚度降低[15，16，17，21]。Yuka等[18]研究表明PPV術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)能保持中心凹厚度的降低狀態(tài)。Yamamoto等[22]研究發(fā)現(xiàn)DME行PPV后3mon中心視網(wǎng)膜平均厚度較術(shù)前明顯變薄，亦保持至少24個(gè)月。Jignesh 等[32]前瞻性比較了常規(guī)PPV和PPV聯(lián)合ILM剝除兩種手術(shù)方式的有效性，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12mon，ILM剝除組的中心凹厚度和黃斑容積得到改善，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且無論P(yáng)PV聯(lián)合ILM與否，均能使黃斑解剖結(jié)構(gòu)改善。Gandorfer等[25]單純玻璃體切除術(shù)或激光治療無效的彌漫性DME行玻璃體切除聯(lián)合ILM剝除術(shù)，黃斑水腫消退的情況明顯優(yōu)于單獨(dú)行玻璃體切除術(shù)組，平均隨訪16mon，OCT觀察均未見黃斑水腫復(fù)發(fā)和ERM形成。OCT因其高靈敏度、可定量、無創(chuàng)的特點(diǎn)在DME玻璃體術(shù)后形態(tài)學(xué)改變的評(píng)價(jià)中作用突出，可作為長(zhǎng)期隨訪的工具。

　　4.其他

　　4展望

　　DME是DR患者視力喪失的重要原因，治療方法主要是藥物、激光功能和手術(shù)治療，隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的完善與發(fā)展，輔助剝膜技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)DME以及對(duì)藥物、光凝等治療缺乏反應(yīng)的難治性DME，可以考慮玻璃體手術(shù)治療來改善黃斑功能。術(shù)后功能評(píng)價(jià)主要包括視功能和形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)，視力、視覺電生理仍為視功能的經(jīng)典評(píng)價(jià)指標(biāo)，黃斑厚度改變，ERM及SRF形成與否為主要形態(tài)學(xué)觀察指標(biāo)，且受多種因素的影響，其中也包括玻璃體切除術(shù)本身[48]。mf-ERG，VEP，OCT等為術(shù)后視功能及黃斑形態(tài)學(xué)改變提供了科學(xué)準(zhǔn)確的檢測(cè)手段，但要做到科學(xué)評(píng)價(jià)尚需考慮到可能的影響因素。