在一項(xiàng)持續(xù)4年的觀測(cè)研究中，瑞典哥德堡大學(xué)薩爾格學(xué)院醫(yī)學(xué)系的NilsEkstr?m博士和他的同事們對(duì)瑞典全部登記51675名糖尿病患者數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查。7月13日作者在BritishMedicalJournal上報(bào)告了相關(guān)結(jié)果。

　　與其他降糖藥物相比，他們發(fā)現(xiàn)：即使是患有輕度的腎損害的患者，二甲雙胍治療組降低了全因死亡率、酸中毒和重癥感染風(fēng)險(xiǎn)，因此，支持了新興的國(guó)際共識(shí)：二甲雙胍對(duì)于這類人群的使用是安全的，盡管目前美國(guó)食品和藥物管理局把該人群列為該藥禁忌癥。

　　NilsEkstr?m博士說，從他們的研究中，能夠證實(shí)二甲雙胍的有益作用。現(xiàn)實(shí)中30000多例服用二甲雙胍患者的例子，可以證明這一結(jié)果。“在腎損害的患者中，二甲雙胍的有效性和安全性的現(xiàn)有數(shù)據(jù)更為有限。這是一個(gè)重要信息，揭示在已經(jīng)被列為該藥物禁忌的患者中二甲雙胍的有益的作用。“

　　研究結(jié)果

　　整個(gè)研究對(duì)象平均年齡為65.3歲，平均糖尿病病程9.4年，平均血紅蛋白7.3%。28%的患者單獨(dú)服用二甲雙胍，24%的患者單獨(dú)接受胰島素治療，10%的患者單獨(dú)服用其他的口服降糖藥降糖。余下的接受聯(lián)合治療，包括二甲雙胍和/或胰島素。（80%的其他口服藥為磺脲類藥物。）平均隨訪時(shí)間為3.9年。

　　在做傾向指數(shù)調(diào)整后，胰島素單藥治療組與二甲雙胍單藥治療組相比，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯提高（風(fēng)險(xiǎn)比（HR），1.18；95%可信區(qū)間，1.07-1.29）；全因死亡率明顯升高（HR,1.34;95%可信區(qū)間，1.19-1.50），

　　各種酸中毒/嚴(yán)重感染機(jī)會(huì)明顯增多（HR，1.28；95%可信區(qū)間，1.14-1.43）。P值均小于0.01.單用胰島素治療組發(fā)生致命的酸中毒/重癥感染的幾率也比單用二甲雙胍組的高（HR,1.45，95%可信區(qū)間，1.07-1.97；P=0.019）。

　　Ekstrom博士和他的同事們報(bào)告，與單獨(dú)二甲雙胍治療組相比，單獨(dú)其他口服藥物組的全因死亡率出現(xiàn)邊緣性的顯著升高。（HR，1.13；95%CI，1.01-1.27；P=0.032）

　　在輕度腎損害患者中（評(píng)估腎小球?yàn)V過率為45-60ml/min/1.73m2）,與其他治療相比，二甲雙胍基礎(chǔ)治療與低風(fēng)險(xiǎn)酸中毒/嚴(yán)重感染和全因死亡率相關(guān)，P值均小于0.05。

　　作者指出，在腎損害比較嚴(yán)重但應(yīng)用二甲雙胍治療的患者中（評(píng)估腎小球?yàn)V過率為30-45ml/min/1.73m2），沒有發(fā)現(xiàn)全因死亡率、酸中毒/嚴(yán)重感染和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高。但是人數(shù)太少不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　與國(guó)際指南不相符

　　康涅狄格州紐黑文市耶魯醫(yī)院耶魯糖尿病中心負(fù)責(zé)人，兼耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教授SilvioE.Inzucchi博士在一次采訪中提到，這些研究結(jié)果出現(xiàn)在國(guó)際指南對(duì)于二甲雙胍在應(yīng)用于腎損害患者的禁忌癥定義不嚴(yán)格的時(shí)候。

　　Inzucchi博士說，“來源于瑞典醫(yī)療數(shù)據(jù)庫資料回顧性分析結(jié)果支持了之前二甲雙胍應(yīng)用于輕度腎損害患者安全有效的發(fā)現(xiàn)，這一定堅(jiān)定了我們需要制定關(guān)于2型糖尿病重要藥物使用更加合理、循證的指南。”

　　對(duì)于二甲雙胍的憂慮問題可以追述到另一個(gè)雙胍類藥物-降糖靈，在被證實(shí)與乳酸中毒有關(guān)之后，七十年代末被迫退出市場(chǎng)。美國(guó)食品藥品管理局注冊(cè)二甲雙胍商標(biāo)知道1994年才被批準(zhǔn)，并設(shè)立腎臟疾病禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)為肌酐水平臨界值：女性為大于等于1.4mg/dL，男性為大于等于1.5mg/dL。

　　然而，基于新興的數(shù)據(jù)，在出版的BritishMedicalJournal上發(fā)布新聞：其他國(guó)家已經(jīng)重新修訂了臨床指南，納入廣泛使用的間接腎功能測(cè)量指標(biāo)-評(píng)估腎小球?yàn)V過率，放寬了應(yīng)用二甲雙胍的臨界值。2010年，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)推薦當(dāng)肌酐超過130umol/L（1.5mg/dL）或評(píng)估腎小球?yàn)V過率下降至45mL/min/1.73m2時(shí)，需要檢測(cè)二甲雙胍的濃度；如果肌酐超過150umol/L（1.7mg/dL）或評(píng)估腎小球?yàn)V過率下降至30mL/min/1.73m2時(shí)，立即停用二甲雙胍。澳大利亞和加拿大也出版了類似的以評(píng)估腎小球?yàn)V過率為依據(jù)的指南。

　　在六月出版的2型糖尿病管理的一個(gè)重要的聲明中，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）/歐洲糖尿病研究會(huì)（ASD）支持了新指南。

　　Inzucchi博士是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）/歐洲糖尿病研究會(huì)（ASD）的首席作者，他和來自耶魯醫(yī)學(xué)院的KasiaLipska博士以前曾經(jīng)發(fā)表了一篇文章，詳細(xì)闡述了二甲雙胍和腎損害相關(guān)證據(jù)，他們和其他的美國(guó)專家一道正在向美國(guó)食品藥品管理局申請(qǐng)修訂指南。

　　然而，Inzucchi博士強(qiáng)調(diào)，盡管數(shù)據(jù)提示腎小球?yàn)V過率降至45ml/min/1.73m2時(shí)小心使用二甲雙胍是安全的，但在腎小球?yàn)V過率降至30-45ml/min/1.73m2時(shí)，慎用或減少用藥劑量；腎小球?yàn)V過率降至30ml/min/1.73m2以下時(shí)停藥。

　　此外，“在急性感染、脫水、缺氧的情況下，不應(yīng)該服用二甲雙胍（還有許多其他的藥物）。”病人的選擇仍然重要，Inzucchi博士認(rèn)為。“我們會(huì)避免依從性差的患者，因?yàn)檫@些人的隨訪有問題。而且如果預(yù)期患者腎功能出現(xiàn)迅速惡化或者波動(dòng)，必須避免應(yīng)用二甲雙胍。”