疫情快訊2020年02月05日

為進一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎病例診斷和醫(yī)療救治工作，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室組織專家在對前期醫(yī)療救治工作進行分析、研判、總結(jié)的基礎(chǔ)上，對診療方案進行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。

新版診療方案透露哪些重要信息？

在無數(shù)人的期待中，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》終于正式發(fā)布。面對這種未知的疾病，診療方案集合了目前疾病研究中收獲的最新進展，集合了眾多專家的集體智慧，為全國應(yīng)對疫情防控和患者救治提供更為科學(xué)的指南。與第四版診療方案相比，新版診療方案有哪些重要改變？臨床應(yīng)該如何更好地理解和執(zhí)行？本報記者第一時間采訪了相關(guān)專家。

防護、問診都應(yīng)隨更新而調(diào)整

“進一步明確了病毒的傳播途徑，這是一個重要的變化。”中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王一民醫(yī)生表示，新版診療方案強調(diào)了飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和其他傳播途徑還有待證據(jù)顯示。“此前明確的主要傳播途徑只有飛沫傳播，此次明確提出了接觸傳播，不管是對臨床防護還是公眾防護，這一變化都有很重要的提示意義。”

在新版診療方案中，患者分型增加了“輕型”，并指出輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。此外，新版診療方案還明確指出，無癥狀感染者也可能成為傳染源。

“在已知或未知的情況下，接觸過某些患者的分泌物或體液，如果手衛(wèi)生做的不及時、不恰當(dāng)，就很有可能會造成感染。而醫(yī)務(wù)人員感染也許并非來自防護不足，還有可能是因為手衛(wèi)生沒有做好造成接觸性感染，“這也提示一線醫(yī)務(wù)人員，即使采取了嚴(yán)格的防護措施，也要注意做好手衛(wèi)生的細(xì)節(jié)”。

王一民特別指出，明確接觸傳播是主要傳播途徑之一，并不意味著人人都要戴眼罩，也不意味著電梯按鈕碰不得，“最重要的意義，是希望大家根據(jù)科學(xué)指南的提示，嚴(yán)格注意手衛(wèi)生”。

新版診療方案在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，分為湖北省以外省份、湖北省兩部分進行闡述。在疑似病例流行病學(xué)史部分，流行病學(xué)史的定義也有了較大改變。其中，將“武漢地區(qū)”修改為“武漢市及周邊地區(qū)”；將“其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史”，修改為“其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史”；同時增加“發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史”。

王一民表示，新版診療方案診斷標(biāo)準(zhǔn)部分的描述更加細(xì)致清晰了，關(guān)注到了除武漢以外的社區(qū)傳播，但這對于臨床醫(yī)生詢問流行病學(xué)史的要求也更高了。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員在接診時要更加講求問診技巧，一定要仔細(xì)深挖患者的流行病學(xué)史，“在目前流行病學(xué)史越來越模糊的情況下，不要忽略某些可能存在隱性傳染隱患的病例”。

“不僅要關(guān)注患者是否來自武漢市及周邊等病例高發(fā)的地區(qū)，還要仔細(xì)詢問、挖掘患者所在社區(qū)是否有疑似患者。”王一民說，1月30日他在北京市接診了一名核酸檢測陽性患者，這名患者的情況就很有代表性。患者自述1月22日回長春老家過年，23日就回到了北京，并無武漢及周邊地區(qū)旅行史，“今天去長春明天就回到北京，這本身就很奇怪，細(xì)問才知道，他是因為愛人身體不適返回北京的，再繼續(xù)追問身體怎么不舒服，患者才表示他愛人辦公室前幾天已有一人接受隔離治療。這名患者的愛人就是一個隱性傳播者，如果不仔細(xì)追問，很可能將就會漏掉”。

患者救治方案可操作性更強

“前面兩版只是概述性的治療方案，第三版增加了中藥治療方案。第四版對于重癥病例給出了細(xì)致的治療方案，第五版則給出了更加細(xì)致的方案，甚至包括呼吸機如何調(diào)節(jié)、在哪些情況下使用哪些模式等。”王一民表示，這些變化都讓診療方案在基層的使用價值更高了。

“新版診療方案對重型、危重型患者的治療更加重視，在檢查、評估方面的要求更細(xì)致，可操作性更強。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心主任侯曉彤教授舉例介紹，“比如，在病情評估方面，既往要求動脈血氣分析是在有條件的情況下開展，而在新版中已成為常規(guī)要求，這樣可以更有效地對患者情況進行分型，明確患者屬于普通型、重型還是危重型。”

侯曉彤表示，新版診療方案把重型、危重型患者的呼吸支持提升到更為重要的位置。詳細(xì)、可操作的呼吸支持方案也是一大亮點。

“現(xiàn)在分為四個層次：氧療、高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣和挽救治療。而且，在具體操作方面，也做了更細(xì)致的指導(dǎo)。”侯曉彤舉例說，在氧療方面提出，重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解；在高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣這個環(huán)節(jié)要求，當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣；若短時間（1小時~2小時）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。“當(dāng)然，這些要求也更強調(diào)監(jiān)測評估的重要性。”侯曉彤說。

值得注意的是，新版治療方案進一步強調(diào)了對于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，應(yīng)考慮俯臥位通氣，甚至體外膜氧合（ECMO）。

“還要特別說明的是，新版診療方案對每一種治療方法都有總體評價，并不是說哪一種就特別管用，要根據(jù)患者情況進行判斷，原則性的表述更清晰。”侯曉彤舉例說，“比如關(guān)于激素的使用，過去只有用量的說明，而現(xiàn)在特別指出：應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除。這就是提示，要謹(jǐn)慎超劑量使用激素。也是在抗擊非典后，總結(jié)出的一條重要經(jīng)驗。”

王一民表示，新版診療方案提示大家，重癥患者的治療要講求整體治療策略，盡管目前還沒有明確的治療藥物，但臨床可以根據(jù)新版診療方案做好支持治療，對患者的每個器官都做好觀察，提高并發(fā)癥的識別能力，依靠多個方面、多個細(xì)節(jié)的患者管理提高救治成功率。

王一民說，讓人略感遺憾的是，新版診療方案中有些推薦建議仍缺乏充分的科學(xué)證據(jù)。希望再有改版，缺乏明確證據(jù)的推薦建議要告訴大家慎重選擇，不能盲目地照搬方案，“這一版診療方案中就明確提到了克力芝的副作用，具有很強的臨床指導(dǎo)意義”。