常規(guī)腹部手術(shù)后，胃一般需要24~48小時(shí)恢復(fù)正常蠕動，小腸一般需要5~10小時(shí)，而結(jié)腸則在術(shù)后3~5天才能達(dá)到術(shù)前的狀態(tài)，少數(shù)患者則需要更長的時(shí)間（十幾日甚至數(shù)十日）才能恢復(fù)胃腸道功能。近年來，快速康復(fù)（ERAS）理念在外科領(lǐng)域廣泛傳播。筆者認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)問題應(yīng)獲得外科醫(yī)生更多的關(guān)注。

術(shù)后腸麻痹概念仍存爭議

術(shù)后腸麻痹(POI)幾乎發(fā)生在所有腹部手術(shù)之后，但目前尚無統(tǒng)一的定義。這種短暫的胃腸功能障礙的發(fā)生機(jī)制也未完全闡明。現(xiàn)有的研究認(rèn)為主要神經(jīng)調(diào)節(jié)、炎性遞質(zhì)、胃腸激素、麻醉和鎮(zhèn)靜藥物等因素相關(guān)。其中，外科操作導(dǎo)致的神經(jīng)反射及炎性機(jī)制，是引起POI的主要原因。

POI的常見表現(xiàn)是什么呢？

POI常表現(xiàn)為腹痛、腹脹，惡心、厭食，排氣、排便延遲，甚至引起腸源性感染及多器官功能障礙，最終導(dǎo)致患者術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量下降。美國一項(xiàng)全國性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年由于術(shù)后腸麻痹增加的醫(yī)療支出達(dá)15億美元以上。我國目前尚無相關(guān)數(shù)據(jù)。

延遲性術(shù)后腸麻痹（PPOI）被認(rèn)為是比POI更為持久的術(shù)后胃腸功能障礙。在2006年的一項(xiàng)由美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心牽頭制訂的專家共識當(dāng)中，對PPOI的定義為“開腹手術(shù)后第5天沒有恢復(fù)正常腸道功能，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后第3天沒有恢復(fù)正常腸道功能，包括不能正常進(jìn)食，不能拔除胃管，或不能夠恢復(fù)正常排氣、排便等。”然而，對于術(shù)后究竟幾天之內(nèi)不能恢復(fù)胃腸道正常功能就可以被定義為POI，或者更為延長的PPOI，到目前仍存爭議。

有學(xué)者系統(tǒng)回顧了美國1996年至2011年腹部手術(shù)后發(fā)生POI的研究文獻(xiàn)，并對這些文章的作者進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，對于手術(shù)后超出正常情況下的胃腸功能障礙，多數(shù)人同意使用延遲性術(shù)后腸麻痹（PPOI）這一定義。而術(shù)后持續(xù)多長時(shí)間可以考慮為PPOI，多數(shù)研究者認(rèn)為應(yīng)為術(shù)后5天。具體臨床表現(xiàn)包括2次或以上惡心/嘔吐，不能進(jìn)食時(shí)間超過24小時(shí)，且24小時(shí)以上未排氣，存在腹脹等癥狀，放射學(xué)證實(shí)有腸麻痹。

現(xiàn)在的問題是什么呢？

如今，術(shù)后腸麻痹相關(guān)概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一也直接影響著外科醫(yī)生對于患者此類問題的早預(yù)防和早干預(yù)，并發(fā)癥發(fā)生后的有效治療更是無從下手。

外科醫(yī)生應(yīng)參與更多研究

以往，由于術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率很高，國內(nèi)很多外科醫(yī)生常常忽視這個(gè)問題，對其“見怪不怪”，其認(rèn)知上的缺位也導(dǎo)致了患者無法真正地實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。由于近幾年ERAS理念的不斷推廣，外科醫(yī)生們意識到術(shù)后腸麻痹，尤其是PPOI產(chǎn)生的實(shí)際問題，不僅僅是患者不良的術(shù)后體驗(yàn)，也確實(shí)延遲了患者的出院時(shí)間，增加住院天數(shù)，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥。這就促使外科醫(yī)生逐漸重視起術(shù)后腸麻痹的問題，要進(jìn)行更多的數(shù)據(jù)收集和臨床研究。

出現(xiàn)術(shù)后腸道問題的原因是什么？

近兩年，國內(nèi)外對于POI或PPOI的研究也取得了一些成績。在病因?qū)W方面，研究證實(shí)，POI或PPOI的發(fā)生可能與炎癥細(xì)胞激活、自主神經(jīng)功能障礙、腸阿片受體激動、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)，其中腸壁水腫是值得關(guān)注的方向之一。但是，相關(guān)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一仍需要大量的研究數(shù)據(jù)做支持。這對國內(nèi)的臨床醫(yī)生而言是很好的研究切入點(diǎn)和機(jī)遇。到底是以胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間長短來定義POI和PPOI，還是以再次置胃管來確定PPOI，這些都是值得探討的問題。

研究PPOI發(fā)生的相關(guān)預(yù)測模型是另一個(gè)很好的研究方向。

筆者目前參與了一項(xiàng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院張忠濤教授牽頭的PPOI多中心、前瞻性的大型登記研究。研究顯示，圍手術(shù)期可能影響PPOI的因素主要包括：

1.患者一般情況，如年齡、性別、種族、BMI、吸煙史。

2.既往史，如是否二次手術(shù)、基礎(chǔ)疾病、用藥史。

3.麻醉情況，如ASA評分、麻醉方式、所用麻醉藥物、腸道準(zhǔn)備。

4.術(shù)中情況，如失血量、晶體膠體紅細(xì)胞輸注、用藥情況。

5.手術(shù)方式，如是否為開腹、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度。

6.術(shù)后恢復(fù)情況，如術(shù)后第一天下床運(yùn)動、排氣排便、靜脈輸注液體量、靜脈輸注藥物、鎮(zhèn)痛方式等。

7.實(shí)驗(yàn)室檢查情況，如血紅蛋白、白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、血糖、電解質(zhì)等。

準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立，將有助于早期預(yù)防措施的實(shí)施及臨床評價(jià)新的治療策略。