房顫下的高血壓怎么降？

心房顫動(dòng)和高血壓都是心內(nèi)科常見(jiàn)疾病。二者關(guān)系尤為密切。研究顯示，50%以上的房顫患者合并高血壓，高血壓不僅會(huì)顯著增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)顯著增加房顫患者發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

因?yàn)?，房顫?huì)增加缺血性腦卒中和體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而高血壓患者外周血管阻力大，久而久之會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚缺血，還有心肌間質(zhì)纖維化，最終誘發(fā)房顫。高血壓—心房顫動(dòng)—腦栓塞構(gòu)成一條重要的易被忽視的事件鏈。

因此，高血壓合并房顫的患者需要積極進(jìn)行治療。

降壓藥：β受體阻滯劑和ARB

在《2018年歐洲高血壓防治指南》中提到：房顫增加了卒中和心力衰竭的危險(xiǎn)。心房顫動(dòng)患者必須通過(guò)口服抗凝藥預(yù)防卒中，并檢測(cè)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防出血。

大多數(shù)房顫患者表現(xiàn)出快心室率，在這些患者中，推薦使用β受體阻斷劑或非二氫吡啶鈣拮抗劑（如地爾硫卓和維拉帕米）作為抗高血壓藥。

左室收縮功能降低的患者，應(yīng)避免使用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,以免誘發(fā)心力衰竭。β受體阻斷劑可與地高辛聯(lián)合用藥以控制心室率。

對(duì)于易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推薦使用RAS抑制藥物（尤其是ARB），以減少房顫的發(fā)生；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療。

在納入左心室肥厚和/或高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑相比，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑已被證實(shí)可以減少新發(fā)生的房顫，這與RAS抑制劑能夠減少心衰患者的房顫的作用相似。

對(duì)于心力衰竭患者，β受體阻斷劑和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（螺內(nèi)酯）也有預(yù)防房顫的作用。RAS阻滯劑也可以考慮作為房顫高危的高血壓患者（如左心室肥厚）抗高血壓治療策略的一部分，以防止發(fā)生房顫。但是RAS抑制劑并不能夠預(yù)防陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的復(fù)發(fā)。

降壓原則：<130/80mmHg

臨床上，高血壓患者易患心律失常，包括室性心律失常，但最常見(jiàn)的是心房顫動(dòng)，應(yīng)視為高血壓心臟病的表現(xiàn)。

舊版指南把房顫作為心律失常列入高血壓靶器官損害之一，而新版指南則將房顫列入伴隨的心臟疾病。因?yàn)榉前昴ば苑款澔颊呙磕臧l(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)性為3%～5%，故而新增加了房顫。

口服抗凝劑，高血壓不是其禁忌癥。當(dāng)使用口服抗凝劑時(shí)，高血壓確實(shí)顯著增加了腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

因此，合并房顫的高血壓患者，若能在抗凝的基礎(chǔ)上，進(jìn)行強(qiáng)化降壓，將會(huì)獲得更多益處。服用口服抗凝劑的房顫患者的收縮壓應(yīng)至少<140mmHg，如能耐受應(yīng)考慮降至<130mmHg；舒張壓應(yīng)至少<90mmHg。

口服抗凝藥物應(yīng)謹(jǐn)慎用于血壓未能控制而明顯升高的患者（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥100mmHg），并應(yīng)緊急降血壓。

抗凝治療：四個(gè)原則

1、抗凝治療是高血壓合并房顫患者的基礎(chǔ)性治療原則，若無(wú)明確禁忌癥均應(yīng)使用；

2、血壓降至理想水平，以減輕左房負(fù)擔(dān)，避免突發(fā)情況下，血壓波動(dòng)范圍過(guò)大；

3、要認(rèn)真了解患者既往有無(wú)腦卒中、血栓性疾病等癥狀或病史，仔細(xì)評(píng)估患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況；

4、患者的認(rèn)知度及在口服抗凝藥物期間能否自覺(jué)定期監(jiān)測(cè)相關(guān)抗凝指標(biāo)。