臨床上，無論再罕見的病例，你碰上了，就是百分之百。

有一種痛，叫“痛徹骨髓”，這是真的！當(dāng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生接診時(shí)，這例糖尿病患者已經(jīng)輾轉(zhuǎn)了3家醫(yī)院，整整“痛”了將近2個(gè)月！

病例來了

首診：患者女性，72歲，2型糖尿病病史20余年，因“右上腹痛1周”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疼痛以右上腹季肋部為著。檢查提示肝功能異常：ALT53U/L↑（0~45），AST68U/L↑（0~45），ALP226U/L↑（50~135），遂給予“中藥”保肝治療。

你覺得這個(gè)處理怎么樣？也挺合理的，對(duì)吧？

1個(gè)月后，患者更痛了……

“醫(yī)生，我好痛啊……”糖尿病患者緣何“痛徹骨髓”？

這時(shí)，疼痛已逐漸轉(zhuǎn)移至腰背部，痛苦面容，體溫37.5℃。這次患者入院了，血常規(guī)檢查提示細(xì)菌感染：WBC14.44×109/L↑，N12.13×109/L↑。經(jīng)三代頭孢抗炎治療，3日后體溫仍維持于36.2~37.8℃；疼痛逐漸加重，下肢活動(dòng)逐漸受限。

胸椎CT：T10椎體變扁，椎體及左側(cè)椎弓根、左側(cè)肋骨局部骨質(zhì)破壞，椎體周圍軟組織低密度影。

疼痛，感染，骨質(zhì)破壞，糖尿病，難道是骨結(jié)核？

果斷轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院

這時(shí)，患者痛得需人扶入病室。胸椎第10棘突叩痛陽性，脊柱屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎受限。血常規(guī)檢查仍提示細(xì)菌感染：WBC15.44×109/L↑，N13.44×109/L↑。CRP>200mg/L↑（0~10）。ALP165U/L↑（40~150）。MRI：T10椎體異常信號(hào)，考慮壓縮性骨折可能性大；椎體周圍軟組織腫脹，考慮感染可能；T11椎體異常信號(hào)影，考慮骨髓水腫。胸椎骨三維重建：T10椎體退變，懷疑胸椎結(jié)核？給予抗炎、抗結(jié)核、控糖和對(duì)癥治療。

但后來發(fā)現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核T細(xì)胞檢測結(jié)果為陰性。就這樣，住院1周后，傳染病醫(yī)院終于將自己摘清了，既然不是活動(dòng)性結(jié)核，患者就得繼續(xù)轉(zhuǎn)診。

三甲醫(yī)院終于出場了

作為一名內(nèi)分泌科醫(yī)師，看到這里，內(nèi)心估計(jì)是有點(diǎn)崩潰的，該患者的確有20多年的糖尿病病史，但疼痛與糖尿病有關(guān)嗎？或許無關(guān)，但臨床就是這樣復(fù)雜、實(shí)際，現(xiàn)在考驗(yàn)?zāi)愕臅r(shí)刻到了。面對(duì)這樣的患者，你下一步會(huì)怎么做？

患者此時(shí)已不能行走，體位變化時(shí)疼痛劇烈。

深吸一口氣，檢查先做起來。HbA1c：8.8%。血常規(guī)：WBC20.93×109/L↑，N17.91×109/L↑。血培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌）。降鈣素原：1.05ng/ml↑（0.00~0.05）。布氏桿菌：陰性。全身骨掃描：T9~10骨代謝異?；钴S，排除骨腫瘤。胸椎MRI提示骨質(zhì)疏松癥。超聲檢查：椎旁可探及兩處低回聲區(qū)約1~2cm。

怎么治療？先干好老本行，內(nèi)科治療包括常規(guī)降糖、對(duì)癥支持治療，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行抗炎治療，骨質(zhì)疏松給予補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D等治療。

可患者還是痛啊，難以緩解的疼痛，神秘的骨科癥候……小伙伴們，一定要牢記多學(xué)科協(xié)同診治的思維方式，骨科此時(shí)不上更待何時(shí)？

骨科手術(shù)時(shí)，以患者T10椎體為中心，背部正中切口，術(shù)中剝離雙側(cè)T8~12椎旁肌，顯露雙側(cè)T8~12椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鉗取壞死肉芽組織，留置病理，并應(yīng)用生理鹽水/碘伏反復(fù)沖洗，給予椎弓根螺釘及鈦棒固定。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，疼痛明顯緩解，無發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞水平下降，順利出院。

最最關(guān)鍵的是，骨科治療的同時(shí)取了樣本進(jìn)行病理檢查。讓我們看看這例患者的骨組織到底發(fā)生了什么變化？

病理診斷：T10椎體見纖維組織及骨組織，纖維組織增生，急慢性炎細(xì)胞浸潤，個(gè)別似上皮樣細(xì)胞。

病理未看到腫瘤細(xì)胞，提示以炎癥細(xì)胞浸潤為主。那么，到底是誰啃了患者的骨頭？

痛定思痛話“溶骨”

面對(duì)這樣的檢查及化驗(yàn)結(jié)果，通過檢索“疼痛”、“骨溶解”等相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)除了炎癥引起的原發(fā)性化膿性脊柱炎以外，還有一種疾病也有著相似的骨質(zhì)破壞表現(xiàn)，即Gorham病，又稱大塊骨溶解癥！這是一種罕見、病因不明的疾病，以骨溶解為突出表現(xiàn)，全身骨骼均可累及，病程長，早期癥狀以患處疼痛和功能障礙為主。至今累計(jì)被報(bào)告的病例僅有200余例！這例患者會(huì)是Gorham病么？

而隨著病理結(jié)果出爐，以炎癥細(xì)胞浸潤為主，支持了患者為原發(fā)性化膿性脊柱炎的診斷。

1化膿性脊柱炎與Gorham的鑒別診斷

2化膿性脊柱炎的治療

化膿性脊柱炎在早期炎癥未波及椎間盤組織時(shí)采用廣譜抗生素抗炎、絕對(duì)臥床、制動(dòng)等保守治療方式；對(duì)于病程較長、已合并椎間隙感染的患者，往往需要手術(shù)治療。

由該病例引發(fā)的臨床思考

糖尿病患者合并感染原因眾多，且癥狀往往隱匿，臨床應(yīng)考慮全面。本例患者因“痛”就診，最終診斷為“2型糖尿病、原發(fā)性化膿性脊柱炎、椎體壓縮性病理性骨折（T10）、菌血癥”。病情診斷雖較曲折，但治療過程符合疾病規(guī)律。對(duì)于糖尿病的“腰背痛”，除了骨質(zhì)疏松、骨腫瘤外，還應(yīng)考慮感染引起脊柱炎癥可能。及時(shí)診斷和處理，可減少患者的并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。

有時(shí)，看病如同探案，如何快速、準(zhǔn)確地揪出“元兇”？這不僅需要臨床醫(yī)生有縝密的臨床思維，還應(yīng)注意擴(kuò)寬知識(shí)面，并不斷學(xué)習(xí)與積累！